InfecciA?n oculta por el virus c de la hepatitis

La infecciA?n oculta por el virus C de la hepatitis (VCH), caracterizada por la presencia del ARN del virus en hA�gado y en cA�lulas de sangre perifA�rica en ausencia de los marcadores serolA?gicos de infecciA?n,A� se describiA? por primera vez en pacientes con hepatitis crA?nica de etiologA�a desconocida. Posteriormente se demostrA? que esta infecciA?n oculta puede detectarse tambiA�n en diversos grupos en riesgo de infecciA?n por VCH, tales como pacientes en hemodiA?lisis o familiares de pacientes con hepatitis crA?nica C o con infecciA?n oculta por VCH, e incluso en la poblaciA?n general sana. La infecciA?n oculta por VCH estA? distribuida por todo el mundo y todos los genotipos del virus parecen estar implicados en la misma.A� La hepatitis oculta C es menos agresiva que la hepatitis crA?nica C aunque tambiA�n puede evolucionar a cirrosis hepA?tica e incluso a carcinoma hepatocelular. La infecciA?n persiste en el tiempo y no se erradica espontA?neamente, por lo que la administraciA?n de terapia antivA�rica puede ser beneficiosa.

La infecciA?n por el virus C de la hepatitis (VCH) es un importante problema sanitario ya que se calcula que en el mundo hay entre 170 y 200 millones de personas infectadas por este virus, siendo el agente causal de la gran mayorA�a de las hepatitis cA?nicasA� y del desarrollo de cirrosis hepA?tica y de carcinoma hepatocelular (1). El VCH fue identificado en 1989 y presenta una cadena monocatenaria de ARN, clasificA?ndose en el gA�nero HepacivirusA� dentro de la familia Flaviviridae (2). Este virus replica mediante la sA�ntesis de una cadena complementaria de ARN que se conoce tambiA�n como la cadena antigenA?mica de ARN. Existen 6 genotipos diferentes del VCH (del genotipo1 al 6) que a su vez se subdividen en numerosos subtipos con diferentes prevalencias segA?n la zona geogrA?fica (3). El diagnA?stico de la infecciA?n por VCH se realiza mediante la determinaciA?n en suero de los anticuerpos especA�ficos frente al virus (anti-VCH) y/o de la presencia del genoma vA�rico (VCH ARN) (1).

En el aA�o 2004 se describiA? por primera vez una forma nueva de infecciA?n por VCH en pacientes que presentaban una hepatitis crA?nica con niveles persistentemente alterados de las enzimas hepA?ticas y en los que no se detectaba ni la presencia de anti-VCH ni del VCH ARN en suero (4) A pesar de la ausencia de estos marcadores convencionales de infecciA?n por VCH, un 57% de los pacientes tenA�an VCH ARN en sus cA�lulas hepA?ticas, denominA?ndose por ello a esta situaciA?n como a�?infecciA?n oculta por VCHa�?. TambiA�n se comprobA? que el virus replicaba en los hepatocitos de estos pacientes (ya que se detectaba la presencia de la cadena antigenA?mica del ARN vA�rico). Por otro lado, se encontrA? que el 70% de los pacientes diagnosticados de infecciA?n oculta por VCH tenA�an VCH ARN en sus A�cA�lulas mononucleares de sangre perifA�rica (CMSP) (4) y que el virus tambiA�n se replicaba en ellas (5).

Posteriormente se ha descrito la existencia de infecciA?n oculta por VCH en otras dos situaciones clA�nicas diferentes. Una de ellas es en sujetos anti-VCH positivo, sin VCH ARN en suero y con niveles normales de enzimas hepA?ticas (portadores sanos del virus) en los que se detecta ARN vA�rico en el hA�gado y en CMSP (6-8). La otra situaciA?n se presenta en pacientes que tienen una hepatitis crA?nica C pero que a�?eliminana�? la infecciA?n por VCH bien de forma espontA?nea o despuA�s de recibir tratamiento antivA�rico. Se ha detectado la presencia de VCH ARN en CMSP y en el hA�gado de estos pacientes aA�os despuA�s de haber normalizado los valores de enzimas hepA?ticos y de la pA�rdida del ARN vA�rico del suero (9-12). Esta infecciA?n oculta por VCH explica la persistencia del daA�o hepA?tico (necroinflamaciA?n y fibrosis en la biopsia hepA?tica) en pacientes que respondieron satisfactoriamente a la terapia. En estos casos, debe tenerse en cuenta la posible existencia de una infecciA?n oculta por VCH ante situaciones especiales como la inmunosupresiA?n o la quimioterapia. AsA�, se ha descrito el caso de un paciente con hepatitis crA?nica C que despuA�s de mA?s de 8 aA�os de haber respondido completamente al tratamiento antivA�rico (con niveles constantemente normales de enzimas hepA?ticas y VCH ARN negativo en suero durante todo ese tiempo), sufriA? una reactivaciA?n de la infecciA?n por VCH (con reapariciA?n del VCH ARN en suero) al recibir terapia inmunosupresora por un problema no relacionado con ninguna enfermedad hepA?tica (13).

En resumen, la infecciA?n oculta por VCH puede darse tanto en sujetos anti-VCH positivo con valores normales de las enzimas hepA?ticas como en pacientes anti-VCH negativo con niveles alterados de dichas enzimas, siendo esta A?ltima situaciA?n la que se va a comentar mA?s a fondo en el presente artA�culo.

CARACTERA?STICAS VIROLA�GICAS, INMUNOLA�GICAS Y CLA?NICAS

La detecciA?n de replicaciA?n del VCH en el hA�gado y CMSP de A�los pacientes con infecciA?n oculta (4,5) sugerA�a que debA�a de existir una liberaciA?n de partA�culas vA�ricas completas a la circulaciA?n, pero a unas concentraciones tan bajas que eran indetectables por las tA�cnicas comercialmente disponibles para la determinaciA?n del VCH ARN en suero. Para comprobar esta hipA?tesis, se procediA? a concentrar los viriones circulantes mediante ultracentifugaciA?n a 100.000 xg durante 16 horas de 2 mL de suero de 106 pacientes con infecciA?n oculta por VCH (14). En el precipitado de estos sueros ultracentrifugados se determinA? la presencia del VCH ARN utilizando una tA�cnica de PCR a tiempo real con una sensibilidad de 3,2 copias del genoma vA�rico por reacciA?n, encontrA?ndose que 61 (58,5%) de los 106 pacientes tenA�an VCH ARN en suero a concentraciones muy bajas (rango: 18-192 copias de ARN/ml) (XX). TambiA�n, estudiando la densidad de las partA�culas del VCH aisladas del suero de los pacientes con infecciA?n oculta se comprobA? que A�sta era similar a la densidad de las partA�culas presentes en el suero de pacientes con hepatitis crA?nica C (14). Estos hallazgos sugieren que los pacientes con infecciA?n oculta por VCH son potencialmente infecciosos porque tienen partA�culas vA�ricas circulantes con las mismas propiedades fA�sico-quA�micas que las presente en el suero de pacientes con hepatitis crA?nica C aunque a concentraciones muy inferiores.

Otra de las caracterA�sticas de la infecciA?n oculta por VCH es que no se detectan los anticuerpos especA�ficos frente al virus utilizando las pruebas disponibles comercialmente. Sin embargo, este hecho no quiere decir que el sistema inmunolA?gico de estos pacientes no reconozca la infecciA?n. AsA�, se ha estudiado la respuesta especA�fica de cA�lulas T frente a antA�genos del VCH en pacientes con infecciA?n oculta, encontrA?ndose que dicha respuesta es similar a la que presentan los pacientes anti-VCH positivo despuA�s de eliminar la infecciA?n (por tratamiento antivA�rico o espontA?neamente) y que es superior y mA?s fuerte que la de pacientes con hepatitis crA?nica C (15). Esta respuesta especA�fica de cA�lulas T contribuye a controlar la infecciA?n, reflejA?ndose en los niveles tan bajos de VCH ARN que se detectan en el suero de los sujetos con infecciA?n oculta. La existencia de una respuesta celular frente al VCH en estos pacientes confirma que hay una producciA?n y una exposiciA?n continuada a proteA�nas del virus, por lo que tambiA�n deben existir anticuerpos frente al virus pero a concentraciones que no son detectables con las pruebas de anti-VCH disponibles actualmente. Por ello, se ha desarrollado un enzimo-inmunoensayo para determinar en estos pacientes la presencia de anticuerpos frente a un epA�topo de la proteA�na core del VCH que estA? muy conservado entre todos los genotipos del virus (16). Mediante esta nueva tA�cnica se detectA? laA� existencia de anti-VCH en el 40% de pacientes con infecciA?n oculta por VCH que habA�an resultado negativos con las pruebas comerciales (16). Este hallazgo confirma que la infecciA?n oculta por VCH despierta tambiA�n la respuesta inmunolA?gica humoral aunque A�sta no pueda evidenciarse mediante los ensayos utilizados rutinariamente.

Para conocer las caracterA�sticas clA�nicas de la hepatitis C oculta, se realizA? un estudio comparativo entre pacientes con infecciA?n oculta por VCH y pacientes con hepatitis crA?nica C a�?clA?sicaa�? A�(17). Se demostrA? que los pacientes con infecciA?n oculta presentan niveles significativamente inferiores de hierro, alanina aminotransferasa, gamma-glutamil transpeptidasa y de alfa-fetoproteA�na que los pacientes con hepatitis crA?nica C (17). En las biopsias hepA?ticas, en el grupo de las hepatitis crA?nicas C el porcentaje de pacientes que presentaban actividad necroinflamatoria (96%) y fibrosis (75%) era mayor que en la infecciA?n oculta por VCH (31% y 16%, respectivamente), pero la frecuencia de cirrosis hepA?tica fue similar en ambos grupos (4,4% en la infecciA?n oculta y 7,2% en la hepatitis crA?nica C).A� Estos datos indican que la enfermedad en la infecciA?n oculta por VCH es mA?s benigna que en la hepatitis crA?nica C. Sin embargo, no hay que olvidar que el daA�o causado por esta infecciA?n oculta puede evolucionar a cirrosis hepA?tica y por tanto, al desarrollo de carcinoma hepatocelular, En este sentido, hay que destacar que se ha publicado la existencia de infecciA?n oculta por VCH en el tejido tumoral y no tumoral de pacientes con cA?ncer hepA?tico de etiologA�a desconocida (18,19). Sin embargo, el nA?mero de casos estudiado es pequeA�o por lo que se debe ampliar la casuA�stica para poder dilucidar el verdadero papel de la infecciA?n oculta por VCH en el desarrollo de carcinoma hepatocelular.

PERSISTENCIA DE LA INFECCIA�N OCULTA POR VCH Y TRATAMIENTO

La detecciA?n de la cadena antigenA?mica del virus (replicaciA?n) tanto en hA�gado como en las CMSP de los pacientes con hepatitis oculta C, indicaba que la infecciA?n oculta por VCH no era un hallazgo puntual, sino que dicha infecciA?n debA�a persistir a lo largo del tiempo. Esta hipA?tesis se comprobA? realizando un seguimiento durante un largo periodo de tiempo (media de 55 meses) a un grupo de 37 pacientes diagnosticados de infecciA?n oculta por VCH por presentar VCH ARN en sus biopsias hepA?ticas (20). Durante el seguimiento se determinA? la presencia del VCH ARN en suero (tras ultracentrifugaciA?n de las muestras) y en CMSP de todos los pacientes cada 3-4 meses. Los resultados mostraron que se detectaba, tanto en el suero como en CMSP, la presencia del ARN vA�rico de forma continua o intermitentemente en todos los pacientes menos en uno (20). Este hallazgo confirma que la infecciA?n oculta por VCH es persistente y que no tiende a resolverse de forma espontA?nea.

Teniendo en cuenta esta persistencia de la infecciA?n y que los pacientes con hepatitis C oculta tienen valores alterados de las enzimas hepA?ticas y pueden presentar daA�o histolA?gico, el tratamiento antivA�rico con interferA?n pegilado (Peg-IFN) y ribavirina podrA�a ser de utilidad. Un total de 10 pacientes con hepatitis C oculta genotipo 1b y en los que se detectaba VCH ARN en sus CMSP fueron tratados con Peg-IFN y ribavirina con dosis estA?ndar (21). Sin embargo, en lugar de recibir la pauta recomendada para el genotipo 1b de 48 semanas (22) fueron tratados durante 24 semanas por ser VCH ARN negativos en suero con las tA�cnicas convencionales. Tras el tratamiento los pacientes eran seguidos durante otras 24 semanas. DespuA�s de la terapia, el 80% de los pacientes habA�an normalizado las enzimas hepA?ticas y eran VCH ARN negativo en CMSP pero tras finalizar el seguimiento postratamiento de 24 semanas, sA?lo 3 pacientes permanecA�an con los parA?metros hepA?ticos normales y sin ARN del virus en CMSP (respondedores completos). A 5 de los pacientes (dos de ellos con respuesta completa) se les realizA? una nueva biopsia hepA?tica al final del periodo de seguimiento. La actividad necroinflamatoria y el grado de fibrosis habA�a disminuido en 3 de ellos en comparaciA?n con la biopsia basal y en los otros 2 no hubo cambios. El VCH ARN seguA�a siendo detectable en la biopsia hepA?tica final en los 5 pacientes aunque la concentraciA?n respecto a la biopsia inicial habA�a disminuido significativamente. En resumen, el tratamiento con Peg-IFN y ribavirina puede ser de utilidad en pacientes con infecciA?n oculta por VCH ya que mejora la lesiA?n histolA?gica y disminuye la cantidad de VCH ARN en hA�gado pero, al igual que lo descrito en el tratamiento de la hepatitis crA?nica C (9-12), la infecciA?n no se erradica.

IMPORTANCIA DE LA INFECCIA�N OCULTA POR VCH

Aunque el mejor abordaje para el diagnA?stico de la infecciA?n oculta por VCH es la determinaciA?n del ARN del virus en hA�gado, a veces no es posible realizar o no se dispone de una biopsia hepA?tica del paciente. Sin embargo, como se ha comentado,A� un elevado porcentaje de estos pacientes presenta tambiA�n VCH ARN en sus CMSP (4), posibilitando asA� la identificaciA?n de la infecciA?n oculta .Mediante la detecciA?n del VCH ARN en hA�gado o CMSP, se ha confirmado la existencia de una infecciA?n oculta por VCH en pacientes con hepatopatA�a crA?nica anti-VCH y VCH ARN negativo en suero de diferentes zonas geogrA?ficas como JapA?n, Italia, Egipto, Colombia, IrA?n y PakistA?n (18,19,23-27). En el trabajo inicial donde se describA�a la infecciA?n oculta por VCH, el A?nico genotipo del virus que se detectA? fue el genotipo 1b (4), que es el genotipo prevalerte en EspaA�a (28). Sin embrago, en esos estudios posteriores realizados en todo el mundo se ha comprobado que la infecciA?n oculta por VCH tambiA�n puede estar causada por los genotipos 1a, 2a, 3a, 3b y 4a (24-27). Por tanto, puede asumirse que la hepatitis C oculta es un fenA?meno universal y que todos los genotipos del VCH pueden estar implicados en esta infecciA?n.

Otros trabajos han verificado laA� existencia de una infecciA?n oculta por VCH en diferentes grupos de riesgo como en el caso de pacientes en hemodiA?lisis o en familiares de pacientes con hepatitis crA?nica o con infecciA?n oculta por VCH (29-32). En las unidades de diA?lisis la infecciA?n por VCH continA?aA� siendo un importante problema a pesar de las diversas medidas de precauciA?n implementadasA� para evitar la diseminaciA?n del virus. Por ello, se realizA? un estudio multicA�ntrico entre 10 unidades de diA?lisis de diferentes zonas geogrA?ficas de EspaA�a en el que se incluyeron 109 pacientes en hemodiA?lisis con valores alterados de enzimas hepA?ticas siendo anti-VCH y VCH ARN negativo en suero en numerosas ocasiones (29). El 45% de estos pacientes presentaba una infecciA?n oculta por VCH (detecciA?n del ARN del virus en sus CMSP). Los pacientes con infecciA?n oculta llevaban significativamente mA?s tiempo en hemodiA?lisis, confirmA?ndose asA� el riesgo de adquisiciA?n de la infecciA?n con el paso del tiempo. AdemA?s se comprobA? que aunque todos los pacientes eran anti-VCH negativo por las pruebas comerciales, en el 34% de estos pacientes en hemodiA?lisis con infecciA?n oculta por VCH se detectaba la presencia de anti-VCH frente a la proteA�na del core al aplicar el enzimo-inmunosensayo desarrollado por nuestro grupo (30).

La detecciA?n de anti-VCH core en familiares que convivA�an con pacientes con infecciA?n oculta o con hepatitis crA?nica C demostrA? que el 34% de los familiares (todos ellos anti-VCH negativo con pruebas comerciales), tenA�an anticuerpos frente a la proteA�na core del VCH, indicando que en algA?n momento estos familiares estuvieron en contacto con el virus (32).

En otro trabajo se comprobA? la relevancia de la infecciA?n oculta por VCH en el trasplante hepA?tico (24). Se trataba de un paciente que habA�a sido trasplantado por causa de una cirrosis hepA?tica de etiologA�a desconocida. Diez meses despuA�s del primer trasplante, el paciente sufriA? un fallo hepA?tico de origen desconocido y tuvo que ser retrasplantado. Durante todo el tiempo, el paciente resultA? anti-VCH y VCH ARN negativo en suero, pero se detectA? la presencia del ARN del virus en los 2 explantes de hA�gado confirmA?ndose por un anA?lisis filogenA�tico que el virus en ambos casos era el mismo (genotipo 1a). Este hallazgo demostraba que el paciente tenA�a una infecciA?n oculta por VCH y aunque no pudo detectarse VCH ARN en sus CMSP,A� probablemente el hA�gado trasplantado se infectA? a partir de estas cA�lulas.

La determinaciA?n del ARN del virus en CMSP tambiA�n ha permitido identificar la existencia de infecciA?n oculta por VCH en personas sanas con niveles de enzimas hepA?ticas normales y sin ninguna evidencia clA�nica de enfermedad hepA?tica (33). Este estudio se realizA? en Italia con 276 personas sanas, encontrA?ndose que 9 de ellas (3,3%) presentaban VCH ARN en sus CMSP a pesar de ser anti-VCH y VCH ARN negativo en suero y tener los valores de las enzimas hepA?ticas en el rango de la normalidad. Hay que destacar que este porcentaje de infecciA?n oculta por VCH en la poblaciA?n sana (3,3%) es ligeramente superior a la prevalencia de anti-VCH que se detecta en la poblaciA?n general italiana (33).

Las implicaciones que se derivan de todos estos resultados son muy importantes. En primer lugar, se puede concluir que la prevalencia de la infecciA?n oculta por VCH es mayor de lo que se esperaba teniendo e en cuenta que puede estar presente tanto en pacientes con hepatitis crA?nica de origen desconocido, A�como en poblaciones de riesgo, como en personas sanas. En segundo lugar, existe un riesgo potencial de transmisiA?n de la infecciA?n oculta por VCH, no sA?lo a partir de pacientes que presentan dicha infecciA?n sino tambiA�n a partir de personas sanas ya que, con las pruebas de cribaje para el VCH que se utilizan actualmente en bancos de sangre y en los laboratorios de anA?lisis, no se detecta la infecciA?n oculta por VCH.

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