High-Tech Low-TouchA�

La prA?ctica de la medicina, que se centra en el A�encuentro clA�nicoA� a��fuera de A�l, la medicina, tal como todavA�a hoy se concibe, carece de sentidoa��, ha sido considerada, desde los tiempos hipocrA?ticos, un arte y una ciencia. Aunque la medicina no es una ciencia stricto sensu, con ella se construye a��A�ciencias biomA�dicasA�a��; mas, el arte, la intuiciA?n y las consideraciones humanas requeridas en la prA?ctica mA�dica pueden estar entre las razones por las que la medicina desarrollA? una cultura peculiar, un sistema educativo distintivo y una literatura caracterA�stica, mientras incorporaba, en beneficio propio, los conocimientos y los logros de las distintas ciencias e ingenierA�as.

Los esfuerzos encaminados hacia un enfoque mA?s racional de la atenciA?n mA�dica en el futuro, han caminado por dos sendas paralelas si no divergentes. Por un lado, existe un convencimiento creciente, resultado de los estudios de los patrones de las enfermedades en grandes poblaciones a��epidemiologA�aa��, de que las principales patologA�as pueden achacarse, en su mayorA�a, a los cambios producidos en el ambiente y en los estilos de vida. A la vez, han ocurrido sendas revoluciones en las ciencias biolA?gicas, en particular en los campos de la biologA�a molecular y celular y en la ingenierA�a mA�dica, cuyos resultados han dado un vuelco al modo de ejercer la medicina. Sin embargo, hay una creciente disparidad en el corazA?n de la denominada biomedicina. La producciA?n de conocimiento bA?sico ha superado, con creces, las expectativas mA?s optimistas planteadas un par de dA�cadas atrA?s; pero el impacto de esta investigaciA?n en la prA?ctica clA�nica ha sido mucho mA?s modesto. Una situaciA?n que resume, acertadamente, la frase: A�Me atreverA�a a sugerir que el imponente edificio de la medicina moderna, a pesar de su impresionante A�xito, se encuentra, como la cA�lebre torre de Pisa, discretamente desequilibradaA� (1). El tA�rmino A�investigaciA?n traslacionalA�, apenas escuchado hace diez aA�os, estA? en boca de expertos y legos, quienes lo consideran la soluciA?n de la disparidad seA�alada. Para ello habrA? que reconvertir la autovA�a monodireccional del A�laboratorio a la empresaA�, en otra bidireccional: A�bench to bedside and backA� (2).

AdemA?s, un tercer elemento: el incremento imparable de los costes. En ello se apoyan los epidemiA?logos para reclamar mayor compromiso hacia la atenciA?n mA�dica comunitaria y hacia las necesidades y preferencias de los pacientes, que justifican una aproximaciA?n mA?s holA�stica al tratamiento de los enfermos. Quienes administran los servicios sanitarios no logran establecer las prioridades: cA?mo enjaretar la prevenciA?n, en principio mA?s econA?mica, y cA?mo aquilatar la demanda de la alta tecnologA�a con la atenciA?n de una poblaciA?n, cada vez mA?s envejecida, que exige trasplantes y libre acceso a las unidades de cuidados intensivos (3).

Desde al menos dos centurias, al igual que hoy dA�a, la educaciA?n de los mA�dicos incluye, tA�picamente, una formaciA?n en los principios de las ciencias generales como la matemA?tica y la fA�sica, asA� como un currA�culo mA�dico estA?ndar que incluye anatomA�a, fisiologA�a, farmacologA�a, bioquA�mica y otros temas que se asocian, de manera automA?tica, con la medicina. Sin embargo, hay una opiniA?n generalizada de que muchas de las cualidades del buen mA�dico se han perdido en el esfuerzo por comprender la enfermedad, en vez de por los problemas de los enfermos. Ello se imbuye en una serie de paradojas, a primera vista incompatibles con el A�xito prodigioso e indudable de la medicina moderna: mA�dicos desilusionados; soluciones agotadas y pacientes desengaA�ados; popularidad rampante de las medicinas alternativas, y la espiral de costes apuntada de la atenciA?n mA�dica (4). En resumen, una insatisfacciA?n con la prA?ctica mA�dica (5).

La profesiA?n mA�dica, hoy, se enfrenta a varios problemas. EstA? desorientada en un laberinto burocrA?tico; ha perdido su autonomA�a; su prestigio se sume en una espiral descendente, y se ha hundido su profesionalismo. Pero los problemas no acaban aquA�. Una grave enfermedad mA�dica merodea entre las sombras de todo ello. Una enfermedad de la que sA?lo es responsable la propia medicina y que amenaza al pA?blico al que debe servir. Comienza en la Facultad, donde prA?cticamente no recibe atenciA?n alguna. Pasada la incubaciA?n, florece durante el periodo de especializaciA?n en los aA�os de Residencia. Luego, se cronifica. La terapA�utica y sobre todo las medidas preventivas, se ignoran, y en el mejor de los casos son inadecuadas. Nos encontramos ante un cuadro tA�pico de A�insolvencia clA�nicaA�.

Herbert L. Fred (6) acuA�A? el tA�rmino hyposkillia a��A�hipopericiaA�a�� para referirse a la deficiencia de habilidades clA�nicas de los mA�dicos; una patologA�a debida a que sus intereses se centran en la enfermedad y en la tA�cnica, que relegan a un segundo plano el contacto directo con el enfermo. Una situaciA?n que queda recogida en un nuevo eslogan: A�medicina high-tech low-touchA�, que se ejemplifica en el A�hospitalocentrismoA� imperante. MA�dicos que aprenden a solicitar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero que no siempre saben cuando pedirlos o como interpretarlos; mA�dicos incapaces de hacer una historia clA�nica o una exploraciA?n fA�sica bien hechas. AdemA?s, una gestiA?n prepotente orientada a recibir a��no a atendera�� al mayor nA?mero de pacientes, en el menor nA?mero de minutos posible y aquilatando al mA?ximo el nA?mero de euros por paciente. Protagonismo A�numA�ricoA� que bien pudiera dar pie a una nueva A?rea de conocimiento de las ciencias mA�dicas, junto a la genA?mica, proteA?mica o celulA?mica: A�numerA?micaA�.

A?Existe cura para la tiranA�a tecnolA?gica? Se necesitan docentes que sepan y que enseA�en fisiopatologA�a, propedA�utica y patologA�a clA�nica; que apliquen high-touch. Docentes que conozcan las bases de las diferentes tA�cnicas y que sepan cuando solicitarlas y cA?mo interpretarlas, y que utilicen high-tech para verificar mA?s que para formular sus impresiones clA�nicas.

Necesitamos docentes que verdaderamente comprendan el valor de la historia clA�nica y de la exploraciA?n fA�sica; el valor de saber pensar y de la importancia de la responsabilidad. Profesores que usen antes el fonendoscopio y no un fonocardiograma, para detectar una valvulopatA�a cardiaca; que con un oftalmoscopio y no con una imagen por resonancia magnA�tica, diagnostiquen una hipertensiA?n intracraneal; que utilicen sus ojos y no una gasometrA�a para diagnosticar una cianosis; que apliquen sus manos sobre el abdomen de un enfermo y no consulten una tomografA�a computarizada, para diagnosticar una esplenomegalia, y que utilicen su cerebro y su corazA?n y no una horda de consultores, para atender a sus pacientes.

Los centros mA�dicos acadA�micos o universitarios a��al menos asA� consta en las fachadas de nuestros hospitalesa�� tienen la responsabilidad de proporcionar una atenciA?n sanitaria ejemplar a los enfermos, enseA�ar medicina a los estudiantes, formar a los futuros profesionales y aportar nuevo conocimiento a travA�s de la investigaciA?n. Hay que reinventar el sistema, porque ni reformas ni reestructuras son suficientes: existe la tendencia de que cuando se topa con problemas complejos, se opta por soluciones simples. Henry L. Mencken dijo que A�para cada problema complejo existe una soluciA?n simple y errA?neaA� (7). No hay una soluciA?n simple (8); son tantos los factores involucrados, que es imposible predecir un futuro que estA? por venir desde la pasividad.

Richard Anderson (9) caracterizA? los desarrollos mA�dicos histA?ricamente recientes en dA�cadas: la de los aA�os 1960, dA�cada de la innovaciA?n clA�nica; la de 1970, dA�cada de la expansiA?n clA�nica, y la siguiente, dA�cada de la restricciA?n financiera. Para la dA�cada de 1990 reservA? el calificativo de paradA?jica. Para esos A?ltimos aA�os, Alexander J. Walt (10) acuA�A? el tA�rmino A�dis-decadeA�. Un tA�rmino que resume una enmienda a la totalidad: A�Medical education: a continuum in dis array + dis affected public (lack of humanism) + dis spirited residents (service versus education) + dis functional government (declining financial resources) + dis organized speciality movement (fragmentation) + dis couraged faculty (relative value of medical education) = decade of dis enchantmentA�.

Pocas son las razones, desde luego, para sentirse optimista. Soy esperanzado. A�La trampa del presente es el futuro (a��) el futuro solo tiene sentido como proyecciA?n del presenteA� (11). A�En el A?mbito de la medicina, no hay contradicciA?n fundamental alguna entre la aproximaciA?n cientA�fica al estudio y tratamiento de la enfermedad y los aspectos pastorales del cuidado de los pacientesA� (12). Uno de los avances mA?s importantes de la prA?ctica mA�dica ha sido un lento pero mantenido desplazamiento desde un oficio artesanal hacia una disciplina mA?s racional y con una sA?lida base cientA�fica. Debemos poner nuestra esperanza en mA?s y mejor ciencia. Sin embargo, la enfermedad es un problema biolA?gico extraordinariamente complejo; una entidad que tiene que ser entendida a niveles muy diferentes, desde las molA�culas a��medicina moleculara�� hasta la poblaciA?n global (13). Mientras haya enfermos que tratar, la medicina seguirA? teniendo mucho de arte; cuanto mA?s sofisticada sea la prA?ctica clA�nica, mayor serA? la necesidad de tratar a los pacientes como personas y no como enfermedades. BM

Notas

1. A�I would suggest that the whole imposing edifice of modern medicine, for all its breath-taking success, is, like the celebrated tower of Pisa, slightly off balanceA�. Carlos, PrA�ncipe de Gales.

2. La A�medicina traslacionalA� es un ingrediente de la investigaciA?n biomA�dica. Es una estrategia encaminada a construir la infraestructura necesaria para garantizar que las ideas y los descubrimientos que emergen o se elaboran en os laboratorios lleguen a la clA�nica a travA�s de procedimientos o de productos, en beneficio de los pacientes. Pretende establecer un diA?logo entre los diferentes actores: academia, empresa y clA�nica. VA�ase A�Translational researchA� Nature 2008, 453 (7197): 823, 830-831, 838-854.

3. J. T. Cohen, P. J. Neumann y M. C. Weinstein, A�Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidatesA�, The New England Journal of Medicine 2008, 358 (7): 661-663.

4. A�Nadie se atreve a lidiar el toro de la SanidadA�. Esta frase de Fernando Abril Martorell (1936-1998) encabezaba una entrevista en la que explicaba y defendA�a los pormenores de sus propuestas para reformar y salvar a la Sanidad pA?blica espaA�ola. Van para dieciocho aA�os desde que un equipo de expertos a��A�ComisiA?n AbrilA�a�� por A�l liderado, sA� se atreviA? a lidiarla. El resultado fue la publicaciA?n de un informe que lleva su nombre (julio 1991), algunas de cuyas conclusiones asA� como sus 64 recomendaciones, suponen, para muchos, el anA?lisis y las propuestas mA?s serias que se han hecho hasta ahora de nuestra Sanidad. Desde entonces, de manera recurrente y cada vez con mA?s frecuencia, se alzan voces denunciando idA�nticos problemas. Nada se ha hechoa��el A�informeA� fue vA�ctima de una demagogia obscenaa��, pero el A�SistemaA� sigue A�funcionandoA�. A lo mejor la soluciA?n es mA?s fA?cil de lo que se pensaba; la que se ha adoptado: A?No hay que pagar la deuda! Y ademA?s, en tiempos crA�ticos de crisis por todos a��A?al fin!a�� reconocida, que cada palo aguante su vela. Bien.

5. A. Zuger, A�Dissatisfaction with medical practiceA�, The New England Journal of Medicine 2004, 350 (1): 69-75.

6. H. L. Fred, A�Hyposkillia: Deficiency of clinical skillsA�, Texas Heart Institute Journal, 2005, 32 (3): 255-257. VA�ase J. Naisbitt, N. Naisbitt y D. Philips, High Tech High Touch: Technology and Our Accelerated Search for Meaning, Nicholas Brealey Publishing, Londres, 1999.

7. Minority Report, H. L. Mencken’s Notebooks, Knopf, Nueva York, 1956.

8. Una propuesta recogida en los medios de comunicaciA?n de estos dA�as nos viene al pelo: ante la falta de mA�dicos en nuestro paA�s a��A?Alguien ha hecho un estudio serio? A?Alguien ha dedicado un momento a meditar y abochornase de inmediato, sobre la situaciA?n de nuestros jA?venes pero experimentados y bien preparados mA�dicos en interinidad inveterada? A?Alguien puede presentar un plan de acciA?n para reincorporar a todos aquellos profesionales de la salud que han abandonado el barco ante mejores expectativas?a��, que las facultades de Medicina de esta sufrida tierra acojan A?el prA?ximo Curso acadA�mico! para su A�formaciA?nA�, a siete mil estudiantes mA?s. A?Pero si con los recursos que tenemos, a duras penas cumplimos con decoro las obligaciones adquiridas con los que hoy vagan por ellas!

9. R. P. Anderson, A�Thoracic surgery at century’s endA�, Annals of Thoracic Surgery 1999, 67: 897-902.

10. A. J. Walt, Reflections, Wayne State University Press, Detroit, 1999.

11. J.-M. Terricabras, A�El futuro: trampa y anestesiaA�, El PeriA?dico de Catalunya, 4 junio 2008: 5.

12. D. Weatherall, Science and the Quiet Art. Medical Research and Patient Care, Oxford University Press, Oxford, 1995: 22.

13. A. D. Lopez, C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T. Jamison y C. J. L. Murray (eds.), Global Burden of Disease and Risk Factors, Oxford University Press, Nueva York, 2006.