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Cerca de un millón de españoles padecen Alzheimer y otras demencias

  • El coste medio anual por paciente con Alzheimer y otras demencias supera los 24.000 euros y el 71% del coste socio-sanitario recae sobre las familias

Escrito por Redacción Biotech Magazine el 3 noviembre, 2017 en Tema de portada
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La atención sociosanitaria del Alzheimer y otras demencias en España tiene un coste medio de 24.184 euros por paciente y año, pero hasta el 71 por ciento de dicho gasto (unos 15.724 euros) es asumido por los familiares, según datos del informe “La Evaluación del impacto socioeconómico de la Enfermedad de Alzheimer en Europa Occidental y Canadá”, patrocinado por Lilly elaborado por “The Economist Intelligence Unit”. La presentación de este importante documento tuvo lugar en la sede del  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El trabajo se ha basado en un análisis de las iniciativas de éxito y las barreras que siguen existiendo en diferentes países en torno al abordaje de estas patologías, que afectan actualmente a unas novecientas mil personas en España aunque, si la prevalencia actual se mantiene estable, se estima que en 2040 este número se habrá incrementado hasta alcanzar el millón y medio de afectados. El trabajo se ha basado en un análisis de las iniciativas de éxito y las barreras que siguen existiendo en diferentes países en torno al abordaje de estas patologías, que afectan actualmente a unas 900.000 personas en España aunque, si la prevalencia actual se mantiene estable, se estima que en 2040 este número se habrá incrementado hasta 1,5 millones de afectados. El informe muestra que coste total del Alzheimer en España representa alrededor del 2 por ciento del Producto Interior Bruto (PIB) y precisa que los costes sanitarios, que suponen un 22 por ciento de los costes totales (5.345 euros), son mayoritariamente financiados desde el Estado.

Este estudio parte de la premisa de que, en los últimos años, los principales avances en la lucha contra el Alzheimer proceden del ámbito político: el plan de Acción Global de la OMS y las diferentes estrategias de los gobiernos para combatir la enfermedad de Alzheimer han contribuido a aliviar la carga de esta enfermedad. El capítulo español tiene como objetivo comprender la situación integral del Alzheimer y otras demencias en nuestro país, así como el impacto socio económico. Para ello se han revisado los datos epidemiológicos (basándose en el informe “The Dementia in Europe Yearbook 2013” y en datos de población de la ONU), lo que ha dado la cifra de 900.000 personas afectadas en nuestro país.

“Resulta necesaria una política a nivel nacional para mejorar el sistema de asistencia social en España y para aliviar la elevada carga que el Alzheimer y otras demencias suponen para los cuidadores informales”

El informe estima, además, que el coste medio anual por paciente es de 24.184 euros. De esta cifra, la mayor parte recae sobre los costes indirectos informales del cuidado de la persona con Alzheimer (que suponen 15.724 euros) y que son asumidos por las familias. Los costes sanitarios totales suponen un 22% de los costes totales (5.345 euros y son mayoritariamente financiados desde el Estado. A estas cifras, se añaden los costes sociales (3.114 euros). En total, sumando todos los costes, la atención al Alzheimer en España alcanza los 20.800 millones de euros, alrededor del 2% del PIB.

Además, este documento pone en valor las recomendaciones incluidas en la Estrategia Nacional de Enfermedades Neurodegenerativas elaborada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en 2016. Igualmente, destaca algunos ejemplos enfocados al cuidado del paciente que pueden considerarse Buenas Prácticas para implementarse en otros países. Por otra parte, se señala la importancia de sensibilizar sobre este tipo de patologías, mejorar el diagnóstico y la coordinación entre los profesionales involucrados en la atención del Alzheimer y otras demencias.

La presentación del documento estuvo presidida por Javier Castrodeza, secretario general de Sanidad y por Javier Ellena presidente y consejero delegado de Lilly en España. En la elaboración del informe han participado Elena Andradas, directora general de Salud Pública, Calidad e Innovación, del Ministerio de Sanidad; Jesús Rodrigo, director ejecutivo de la Confederación Española de Asociaciones de Familiares de personas con Alzheimer y otras demencias (CEAFA); el Dr. Pablo Martínez-Lage, director científico de la Fundación Cita-Alzheimer, y D. Lluís Tárragas, Director General de la Fundació ACE.

Al término de esta presentación, y con objeto de debatir sobre las posibilidades legislativas para mejorar la atención de las personas con demencias en nuestro país, tuvo lugar una mesa redonda con representantes de los principales grupos parlamentarios del Congreso de los Diputados, del Senado de España y de la Asamblea de Madrid.

 POBLACIÓN CON DEMENCIA

Se calcula que en 2016, la población total de España era de 46,1 millones; de estos, 8,8 millones tenían una edad igual o superior a 65 años.8 Según el análisis de la Intelligence Unit de The Economist, se estima que 900.000 personas (cerca del 1,9 % de la población nacional, la mayor parte de más de 65 años de edad) padecían demencia en 2016.9 Aunque se espera que la población de España se haya reducido ligeramente en 2040, se calcula que el número de personas con demencia aumentará hasta 1,5 millones, si se mantienen las prevalencias por grupo de edad, con un crecimiento anual del 2,2 %, en comparación con una reducción anual del 0,04 % en la población general. Las dinámicas poblacionales son el fundamento del aumento estimado en el número de pacientes con demencia.

ESTRATEGIA NACIONAL

En 2016, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la primera estrategia nacional para las enfermedades neurodegenerativas.10 Esta estrategia aún debe ser aprobada y aplicada por cada una de las 17 comunidades autónomas. Elena Andradas afirma que el ministerio está «trabajando actualmente e n […] aspectos relativos a la implementación y en indicadores de seguimiento». Uno de los puntos fuertes de la estrategia es que reúne a todos los agentes implicados en la asistencia de los pacientes con demencia, desde servicios sanitarios a servicios de asistencia social o asociaciones de pacientes. La estrategia también resalta una mejora en los procesos asistenciales centrados en el paciente. La Dra. Andradas destaca algunas de las ventajas de poner en marcha una estrategia que combina diversas enfermedades neurodegenerativas, especialmente el hecho de que estas enfermedades tienen procesos patológicos similares y todas requieren cuidados paliativos. Afirmó que «el enfoque conjunto facilita la gestión, la accesibilidad y la eficiencia de los recursos para q ue puedan llegar a todas las personas que los necesitan, y también ayuda a aumentar la concienciación y a formar a profesionales». Pablo Martínez-Lage tiene una visión opuesta respecto a la combinación de varias enfermedades neurodegenerativas en un único plan: «Una estrategia global para todas las enfermedades neurodegenerativas no será tan eficaz como una iniciativa que sea específica para la enfermedad de Alzheimer porque […] los pacientes son muy heterogéneos y necesitan diferentes enfoques respecto al diagnóstico, el tratamiento y la asistencia social».

Los representantes de los pacientes demandan una mayor concienciación acerca de la demencia por parte del Gobierno, a pesar de que los expertos de los sectores público y privado coinciden en los logros alcanzados hasta el momento y en los próximos pasos a dar. Es posible que aún exista una falta de entendimiento de la situación desde la perspectiva del Gobierno. Por ejemplo, Jesús Rodrigo cree que no existe ningún consenso respecto a la dimensión real de la demencia en España, por lo que afirmó: «Es muy difícil combatir la enfermedad si no conocemos la magnitud del problema». La Confederación Española de Asociaciones de Familiares de personas con Alzheimer y otras demencias (CEAFA) se ha asociado con el Ministerio de Sanidad y tiene el objetivo de conseguir que la demencia tenga un lugar más importante en la agenda política.11,12 La estrategia nacional pone de manifiesto que el ministerio no es el único responsable de la asistencia asociada a la demencia, igual que ninguna otra institución. Por tanto, en España aún no se dispone de una política nacional sobre pacientes con demencia que dirija la responsabilidad sobre el Gobierno y cada una de las comunidades autónomas.

La estrategia nacional sobre enfermedades neurodegenerativas también tiene el objetivo de aumentar la concienciación. Hasta el momento, las campañas de sensibilización sobre la demencia han sido gestionadas principalmente por la CEAFA y otras asociaciones de familiares; por ejemplo, la CEAFA dirige una campaña anual el 21 de septiembre, Día Mundial de la Enfermedad de Alzheimer.

En 2016, la Fundación Pasqual Maragall de Barcelona, una fundación de investigación, publicó un vídeo para ayudar a aumentar la concienciación y recoger fondos «para un futuro sin Alzheimer», en el que aparecían niños que imaginaban cómo sería su vida cuando tuvieran 100 años.13 Pasqual Maragall, expolítico español que da nombre a la fundación, fue presidente de la comunidad autónoma de Cataluña. En 2007 reveló que se le había diagnosticado demencia y creó la fundación para ayudar a combatir la enfermedad. Se trata de un ejemplo de una figura pública de España que dio a conocer su batalla personal, ayudando así a aumentar la concienciación sobre la demencia.

Además de gestionar campañas de sensibilización, la CEAFA y las asociaciones de familiares de España también están implicadas en el desarrollo de comunidades que incluyan a personas que padecen demencia, y algunos ayuntamientos están intentando ayudar con estas iniciativas. Sin embargo, de acuerdo con el Dr. Martínez-Lage, las iniciativas de los ayuntamientos son muy formales y no se traducen en acciones concretas. La asistencia informal de los pacientes con demencia, generalmente proporcionada por sus seres queridos, es muy habitual en España, por lo que es fundamental desarrollar programas de apoyo para los cuidadores informales. A través de asociaciones de familiares se puede disponer de algunos programas de formación o apoyo, y algunos ayuntamientos están desarrollando iniciativas poco a poco. Un ejemplo es el programa «Cuidar al Cuidador» en Madrid,14 que incluye sesiones de grupo dirigidas por psicólogos y sesiones de formación dirigidas por terapeutas ocupacionales. Estas iniciativas representan una mejora en el apoyo a los cuidadores en España, pero no se aplican a nivel nacional. El Dr. Martínez-Lage afirma: «Los médicos no disponen de la formación apropiada para detectar el síndrome del cuidador, […] se necesita una gran cantidad de formación a este respecto», y añade que la red de salud mental en España podría no estar preparada aún para ayudar a los cuidadores. De acuerdo con la Dra. Andradas, uno de los objetivos del Ministerio de Sanidad es asistir a los cuidadores informales.

LOS CUIDADORES

Cuando los pacientes presentan síntomas de demencia en España, el médico de asistencia primaria los deriva a un especialista, normalmente un neurólogo o, con menor frecuencia, un geriatra o un psiquiatra. Se realizan análisis de sangre y pruebas de neuroimagen para la evaluación diagnóstica, y el tratamiento para la demencia puede incluir tratamiento farmacológico, rehabilitación, estimulación cognitiva o terapia ocupacional. Sin embargo, no existe una trayectoria asistencial clara en España. La Dra. Andradas subraya la necesidad de planes asistenciales individualizados para cada paciente, lo cual se menciona en la estrategia nacional, y del establecimiento de trayectorias asistenciales específicas en cada comunidad autónoma. De acuerdo con el Dr. Martínez-Lage, el proceso diagnóstico puede tardar hasta 30 meses, lo que puede deberse a «una combinación de actitudes en la población general, […] la falta de formación de los auxiliares y los especialistas de asistencia primaria […] y los fallos del sistema».

En primer lugar, la población general no suele conocer los síntomas de la demencia y puede que pase una cierta cantidad de tiempo hasta que acuden a un médico. En segundo lugar, los profesionales sanitarios deben ser formados en el campo de la demencia. A este respecto, la Dra. Andradas explica: «Existe una estrategia de formación de profesionales, y algunos de sus objetivos son aumentar la concienciación y proporcionar formación a los especialistas en atención primaria». Entre los problemas del sistema sanitario español se encuentran las largas listas de espera y la desigualdad en el acceso a departamentos especializados en el diagnóstico de la demencia, que no están distribuidos de un modo uniforme por todo el país. Hay departamentos de demencia en los hospitales, pero con frecuencia carecen de un enfoque exhaustivo, ya que sus estrategias asistenciales se centran en el tratamiento farmacológico. El Ministerio de Sanidad resalta que existe una cierta coordinación entre los diferentes servicios y se están haciendo esfuerzos para seguir mejorando en esta dirección. El Dr. Martínez-Lage añade que «también debe ponerse énfasis en el papel de los neuropsicólogos, el papel del personal de enfermería [y] el papel de los trabajadores sociales». Menciona la existencia de una paradoja en España: «Los médicos están muy dispuestos a prescribir tratamientos no farmacológicos, pero menos de la mitad de los cuidadores saben de la existencia de estas terapias, que en su mayor parte se ofrecen en centros asistenciales sociales, y muchos de ellos son gestionados por asociaciones de familiares».

En España hay instituciones públicas y privadas para el tratamiento de la demencia. El Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, por ejemplo, cuenta con una Unidad de Memoria que goza de reconocimiento nacional e internacional en la investigación de la demencia. Otro ejemplo de mejores prácticas en el campo de la demencia en el sector privado, también en Barcelona, es la fundación sin ánimo de lucro Fundació ACE, que ofrece cuidados integrales centrados en el paciente a personas que padecen demencia y ayuda a las familias y a los cuidadores informales. Los pacientes pueden acceder a esta clínica con una derivación de su médico de cabecera, en cuyo caso el acceso a los servicios de la clínica es gratuito. Si el diagnóstico de demencia ya ha sido realizado, pero el paciente desea confirmar su diagnóstico en la clínica, es posible que deba pagar de su propio bolsillo si no quiere volver a visitar a su médico de cabecera. Según Lluís Tárraga, cerca del 97 % de los pacientes que acuden a Fundació ACE acceden a la clínica a través del sistema nacional de seguridad social. En 2015, acudieron a la clínica 6.769 pacientes, de los cuales 2.009 eran pacientes nuevos, y dispone de 205 plazas de cuidado de día.15

Hay otras instituciones en España que proporcionan una asistencia adecuada para los pacientes con demencia, pero es importante destacar que no tienen una distribución geográfica uniforme por todo el país. Por ejemplo, las comunidades autónomas de España disponen de diferentes recursos. Esto puede observarse en el PIB per cápita, que en 2015 oscilaba entre 16.166 € en Extremadura y 31.812 en Madrid.16

COSTES DE LA DEMENCIA EN ESPAÑA

Hemos calculado que el coste anual medio por paciente con demencia en España es de 24.184 €, basándonos en una actualización de datos publicados.17,18,19 La mayor parte de los gastos se derivan de la asistencia social: financiar los costes informales indirectos, que son los costes de oportunidad de los cuidadores informales, supone un 65 % del coste medio por paciente, y pagar los costes sociales directos supone un 13 % (costes de la asistencia social profesional). Los costes médicos directos, que son los gastos sanitarios, representan el 22 % del coste por paciente. España tiene una carga privada reducida en cuanto a gasto social formal, estimado en torno al 1 %,20 mientras que los gastos médicos personales directos, estimados en un 24 %, son considerables.21 En combinación con los costes informales indirectos, la proporción de gasto total privado por paciente es del 71 %. Por tanto, el impacto económico que la demencia tiene sobre las familias es muy importante. Se calcula que los costes asociados con la demencia en España en 2016 fueron de 20.800 millones de euros.

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Comentarios
  • Carlos Gil Galvez 22 noviembre, 2017

    ¿Cual es el rol de los médicos gerontólogos clínicos y sociales en general y de los gerontólogos/as en particular en un mundo que envejece camino al 2060? ¿Por qué ha fracasado hasta ahora la lucha contra las enfermedades no transmisibles como la demencia tipo Alzheimer en tiempos de vejez?

    Vivir tiene como producto final el envejecimiento, la vejez y la muerte. En este contexto y escenario los médicos gerontólogos clínicos y sociales somos la principal herramienta para facilitar el cambio adaptativo para todos los que envejecen a lo largo del S. XXI (1). Donde la creatividad basada en el conocimiento y el talento es uno de los motores principales en la innovación para los cuidados de enfermos de larga duración. Donde nuestras herramientas de trabajo son la inspiración, la compresión asociada a la adaptación en tiempos de vejez. Donde el eje principal es el diseño y desarrollo đe una nueva forma de aprendizaje para todas las edades: la geronto-neuro-educación, a través la gestión de las inteligencias múltiples (1). Cuando hablo de inteligencias múltiples voy mas allá d la Inteligencia lógico-matemática y lingüística. También estoy incluyendo el uso intensivo de la inteligencia musical, lingüístico-verbal, visual-espacial, intrapersonal, corporal-cinestésica, interpersonal y naturista.

    La geronto-neuro-educación es una herramienta geronto-geriátrica, que permite dar el paso del cambio a la transformación que facilite el desarrollo creativo personal, profesional y social.

    Esta transformación que buscamos debe ser:

    1-.sistemica
    2-.participativa
    3-.disruptiva
    4-.viable
    5=.eficiente
    6-.bio-ética

    Es muy interesante abordar una enfermedad tan compleja como la demencia tipo Alzheimer, intentando responder a la pregunta que yo mismo me la he hecho un sin fin de oportunidades.

    La gestión de las enfermedades crónicas complejas requiere buscar resultados diferentes, para lo cual debemos dejar de hacer siempre lo mismo a través de alternativas o soluciones nuevas.
    Los modelos actuales de cuidados de larga duración están estructurados de forma rígida, lo cual requiere un cambio hacia modelos más flexibles en función de las necesidades del enfermo, la enfermedad, la familia y el gasto socio-sanitario. Mi propuesta es una gestión socio-sanitaria integral e integradora, donde la dinámica del cuidado de enfermos sea de forma modular, con un menú de alternativas de respuestas ágiles, que están en función de las necesidades del enfermo, la dinámica familiar, con el apoyo tecnológico necesario adaptado a los cambios socioculturales actuales y futuros (2).
    Este innovador enfoque de abordaje de la complejidad de la enfermedad facilita la inclusión de cualquier tipo de enfermo el cual incluye el modelo sociocultural del enfermo y la familia, como también su ubicación geográfica.
    El foco de interés del gerontólogo/a no es solo la persona mayor actual, sino también aquellos que lo serán a lo largo del Tercer Milenio, donde el objetivo no es solo la caga global de las enfermedades, sino también su interacción con el enfermo, la familia y sus consecuencias económicas y sociales del proceso salud-enfermedad-discapacidad-dependencia-muerte.
    Como investigador social me preocupa la enfermeda, pero también me interesó por nuevos modelos de soluciones y mi aporte es mi programa de geronto-neuro-educación para todas las edades. Y es aquí donde el campo virtual de enseñanza-aprendizaje contribuyen a acortar distancias y a diluir las desigualdades en tiempos de vejez (1).

    Cualquier enfermedad crónica en general y las enfermedades complejas en particular, deben ser abordadas con un enfoque multidimensional por cualquier profesional de la salud, si bien es cierto que el objetivo es la cura del Alzheimer en el largo plazo, mientras tanto debemos diseñar y desarrollar estrategias que en el corto plazo permita el diagnóstico precoz certero y la gestión del largo proceso de esta enfermedad, cuyo objetivo debe ser el día a día, no solo para el enfermo, sino también brindar información, formacion, educación, asesoramiento continuado y avaluacion en los resultados de todo este largo proceso de enfermedad. Esto requiere un nuevo paradigma médico, cuyas herramientas son el big data de esta enfermedad, lo cual requiere empatía, motivación personal profesional y corresponsabilidad social asociada en la gestión y el seguimiento de este tipo de demencia. No solo en la consulta en el centro đe salud, sino también en el seguimiento domiciliario y en la comunidad donde vive el enfermo/a.
    El big data de esta enfermedad es apabullante. Ya que solo en los EE.UU. los gasto por esta enfermedad rondará alrededor de los 259 billones de dólares en el 2017. Y es una de las 10 causas de muerte que no tiene un tratamiento efectivo por ahora.

    ¿Cómo responder a la complejidad del Alzheimer?

    .-Todos los profesionales de la salud deberían conocer mejor los procesos (biológicos, patológicos y sociales) que interaccionan a lo largo de la evolución de esta enfermedad.
    .-Es importante el diagnóstico precoz de este tipo de enfermedad.
    .-Conocer la historia y dinámica del grupo familiar-enfermo y sus relaciones emocionales disfuncionsles.
    .-Debemos cambiar el enfoque médico en la búsqueda de alternativas de abordaje e intervención no farmacológica, farmacológica y combinada sobre la enfermedad.
    .-Debemos desarrollar nuevos modelos de investigación e intervención en los cuidados de larga duración.
    .-Introducir como herramienta de intervención modificar conductas y estrategias de alimentación low cot saludables para todas las edades (3).
    .-Incorporar el uso integrado del big data, del open data y el data set en la medicina de precisión para esta enfermedad sin fronteras geográficas y sociales (1).

    La búsqueda de nuevos modelos de intervencion personalizados contribuirán a reducir drásticamente el impacto en la salud pública y privada por esta enfermedad, sino que también que contribuirá a retrasar no solo la evolución de la enfermedad, como también a disminuir la carga global de esta enfermedad para su grupo familiar y comunitario (2).

    Los centenarios del presente siglo son ya un nuevo desafío para la gerontologia médica y social pasando de las 16.400 personas en el 2016 a 222.104 individuos en el 2066, lo que representa un aumento del 14 % de este segmento de la población en medio siglo, lo que genera a un nuevo gran desafío para los sistemas públicos y privados de seguridad social (INE). La parafoja de esta realidad es que la deuda pública española ha aumentado gasta el 98,3 % del PBI hasta setiembre del 2017 (INE).
    El mundo actual está sometido a una crisis social de inseguridad laboral pero también de nuevas oportunidades para el desarrollo del talento y creatividad social para todas las edades, donde los gerontólogos son los nuevos actores sociales que aportan alternativas creativas y soluciones innovadoras para un mundo que envejece camino al 2060.
    Nuestros ejes de trabajo no solo lo son las personas mayores actuales, sino que somos los nuevos gestores de un nuevo modelo social para nuevas generaciones de personas mayores del Tercer Milenio, a las cuales les debemos ofrecer ideas concretas de un sólido futuro económico y social posible para todas las edades para tiempos de vejez (1).

    En un contexto y escenario donde el protagonismo de las políticas de austeridad han fracturado la relación dinámica salutogena entre el crecimiento económico, la movilidad y progreso social, lo cual ha introducido al proceso de vejez-envejecimiento a la incertidumbre constante para todas las edades camino al 2060 (1). La IV Revolución Industrial con su herramienta clave la Inteligencia Artificial (IA), están “destruyendo” los elementos fundamentales que generaron seguridad y sentido de apego a las generaciones del siglo pasado, sumiendo a las nuevas generaciones a la destrucción de las certezas de la vieja sociedad y nos ha introducido al caos y a un estrés postraumático personal y social a todas las edades (2).
    En general con frecuencia la mayor parte de la sociedad tiene clichés preconcebidos sobre las personas mayores donde se combinan estereotipo negativos y positivos. El envejecimiento activo, saludable y participativo es un modelo que busca construir una imagen positiva y transformar esta mirada social equivocada de los que envejecen camino al 2060.
    No debemos olvidar que este nuevo colectivo social entreteje entre sus habilidades con lo cual se han construido valores, como la sinceridad, respecto, memoria, experiencia, solidaridad, independencia, serenidad y sabiduría social para tiempos de vejez.

    Cuidar enfermos con enfermedades de larga duración es un cambiante desafío para cualquier cuidador, más aun en las enfermedades complejas como la demencia tipo Alzheimer en tiempos de vejez. Por el elevado gasto económico, físico y emocional que conlleva la interacción entre el enfermo, la enfermad y el cuidador familiar.
    En este contexto y escenario de los cuidados de larga duración (CLD), las demandas de cuidado del dia a dia, genera un cambio de roles y en la dinámica familiar, como también en la toma de decisiones para la institucionalización de este tipo de enfermo, cuando es difícil su manejo en una etapa avanzada de la enfermedad en el propio domicilio. Los médicos gerontólogos clínicos especializados en este tipo de enfermos y enfermedad, estamos aprendiendo mucho con relación a los cuidados que demandan no solo los enfermos con Alzheimer, sino también sus familias cuidadoras y los cuidadores formales e informales de cualquier comunidad. Lo cual nos permite el diseño y desarrollo de nuevas estrategias de CLD, como también de apoyo y asesoramiento a los cuidadores principales de este tipo de enfermos en tiempos de vejez. A través de la información, la formación, la geronto-neuro-educación y el asesoramiento a los cuidadores principales familiares (2).

    (1) Carlos Gil Galvez, Master Universitario en Gerontología Clinica y Social, Universidad Nacional de Córdoba (UNC), Argentina.

    (2) Carlos Gil Galvez, Master en cuidados especializados para enfermos y familiares de enfermos con Alzheimer, Universidad de Salamanca (USAL), ESPAÑA.

    (3) Carlos Gil Galvez, geronto-neuro-psiquiatra, universidad Favaloro, Argentina.

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