PET cerebral y diagnA?stico precoz del Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la mA?s frecuente de todas las demencias y ocupa la casi totalidad de las neurodegenerativas. Hoy, la EA es uno de los grandes problemas de salud y socio-econA?micos en el mundo, por el aumento del A�ndice de envejecimiento. Muchos ciudadanos, porque tienen antecedentes en su familia o porque, a una cierta edad, creen que les falla su memoria, temen estar abocados a esta penosa enfermedad.

En ciertas zonas del cerebro de los enfermos se va produciendo una progresiva destrucciA?n de neuronas, cuya estructura se arrumba porque un cambio en algunos genes determina que una proteA�na llamada a�?precursora de la beta amiloidea�? se escinda y una fracciA?n de ella, de unos 40 aminoA?cidos, llamada a�?beta amiloidea�?, quede libre; una parte de esta tira de aminoA?cidos estA? dentro de la cA�lula y otra se encuentra fuera de la membrana, por lo que la cA�lula empieza asA� a romperse. Se desconoce todavA�a quA� es mA?s tA?xico para el cerebro, si el amiloide maduro o ciertos oligA?meros, solubles o insolubles, de la proteA�na beta amiloide (PBA). Los detritos celulares van formando un halo, como partA�culas de hierro en torno a un imA?n, que en este caso es la PBA y formana�?placas senilesa�?, que inundan las A?reas cerebrales de la memoria y de las funciones intelectuales superiores y asociativas. Las cA�lulas de estas A?reas utilizan distintos transmisores para comunicarse, siendo de ellos el mA?s ubicuo la acetilcolina. La enfermedad hace su presencia clA�nica poco a poco.

La EA no tiene aA?n tratamiento eficaz. Hoy dA�a, sA?lo el empleo muy precoz de algunos medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa cerebral puede llegar a ralentizar la enfermedad. La investigaciA?n va por el camino de encontrar fA?rmacos anti-amiloideos por medios inmunitarios o bloqueando la escisiA?n de la proteA�na precursora de la amiloidea. Nada de ello serA? suficientemente eficaz si no aprendemos a detectar la enfermedad incluso antes de que dA� sA�ntomas.

La TomografA�a por emisiA?n de positrones (PET) es un mA�todo que ya permite predecir la EA; pero, con esta indicaciA?n, la prueba estA? restringida a la prA?ctica privada, ya que en EspaA�a no estA? sufragada por la Sanidad PA?blica. De esta forma se crea una espiral en la que no se pueden prever los casos de riesgo ni detectar la evoluciA?n de quienes creen estar incluidos en el llamado deterioro cognitivo leve, de modo que, cualquier sustancia terapA�utica eficaz, actual o futura, no tiene criterios de aplicaciA?n muy precoz. En 2003, Pozo, Maldonado y LiaA�o, culminaron una investigaciA?n sobre la utilidad de la PET cerebral en demencias y epilepsia refractaria. No se aceptA? en nuestro medio para la detecciA?n de las demencias.

En la EA, la PET-FDG (18F-deoxiglucosa) cerebral puede medir la cuantA�a y distribuciA?n del metabolismo de la glucosa y de ahA� deducir la capacidad funcional de las zonas cerebrales, ya que la glucosa se consume en las uniones neuronales. Existen patrones bien conocidos de alteraciA?n del metabolismo de la glucosa en la EA y en otras demencias. AdemA?s, para quien conoce la fisiologA�a cerebral, la PET-FDG ofrece datos de la repercusiA?n que la alteraciA?n funcional de una zona tiene sobre otras con las que se conecta.

Es ya clA?sico en la EA el patrA?n P1, con menor metabolismo en las A?reas de asociaciA?n parieto-temporales. Silverman y cols. (2002) estudiaron por PET-FDG cerebral 89 casos de EA pura y otros 8 casos de EA asociada a otras patologA�as degenerativas, todos ellos confirmados por anatomA�a patolA?gica. Encontraron el patrA?n P1 en el 95% de los casos. No se obtuvo este patrA?n en demencias priA?nicas ni en otras no degenerativas. En el total de las demencias degenerativas, la sensibilidad de esta modalidad de PET cerebral fue del 94% y la especificidad del 73%.

En otros estudios, tambiA�n confirmados por estudio patolA?gico, se ha hallado sensibilidad superior al 60% y especificidad entre el 87 y el 100% (Hoffman y cols. 2000). Con la clA�nica y la PET, la predicciA?n de EA alcanza al 90-100% de los casos.

Diversos autores han demostrado la diferencia de patrA?n PET-FDG entre la EA y la demencia con cuerpos de Lewy (LBD), ya que en la LBD aparece hipometabolismo occipital. La discriminaciA?n entre ambas enfermedades tiene, con PET, sensibilidad y especificidad del 90% (Ishii, 1998; Higuchi, 2000; Minoshima 2001).

Existe una asociaciA?n significativa entre PET cerebral anormal y deterioro cognitivo posterior. En el deterioro cognitivo leve (DCL) hay casi 5 veces mA?s riesgo de aparecer EA si la PET muestra el patrA?n anormal adecuado (Kerholz y cols. 1999). Tienen mA?s afectaciA?n precoz en la PET los sujetos que son portadores del alelo APOE-4, factor genA�tico de riesgo de tener EA; pero en estas personas a veces se ven alteraciones tipo Alzheimer en la PET sin que en los siguientes aA�os se manifieste el deterioro cognitivo; lo que llamarA�amos falsos positivos (Small, 2000; Reiman. 2001). Las estructuras cerebrales que antes se alteran en la PET de la EA son: la corteza llamada entorrinal, el giro hipocA?mpico, y la corteza cingulada posterior, que estA?n A�ntimamente relacionadas con los procesos de memoria inmediata. Estos hallazgos se ven por PET uno a dos aA�os antes de que haya sA�ntomas (Alexander y cols. 2002; Desgranges y cols. 2002).

Ha sido una objeciA?n habitual para el uso de la PET-FDG en la EA el coste del procedimiento. Silverman y cols, de la UCLA, publicaron en 2002 un estudio de coste-beneficio en la EA, comparando los estudios convencionales o habituales y aquA�llos en los que se usA? PET. Con el estudio convencional se encontrA? un 23% de casos falsos positivos y un 8% de falsos negativos; el diagnA?stico de seguridad se alcanzA? en el 68% de los casos. Con el estudio propuesto por los autores, que incluA�a PET cerebral, los falsos positivos fueron del 12%, los falsos negativos del 3% y el diagnA?stico seguro fue del 85%. CostA? 131 dA?lares USA por paciente menos su mA�todo que el convencional (Silverman el al, J Nucl Med 2002; 43: 253-266). La PET-FDG tambiA�n detecta precozmente la demencia que con frecuencia aparece con los aA�os en pacientes con enfermedad de Parkinson.

En los A?ltimos aA�os se han desarrollado isA?topos que tienen ligazA?n con el material amiloide y que se estA?n usando con PET-PIB. Permiten ver los depA?sitos de amiloide, su evoluciA?n e incluso hay estudios que parecen predecir la apariciA?n de EA en sujetos con DCL. Si las terapias antiamiloide prosperan pronto, como parece, serA? muy importante tener experiencia con los patrones PET, clA?sicos con FDG, y nuevos con PIB, para determinar a quiA�n y en quA� momento deben instaurarse los tratamientos. La falta de visiA?n mediata nos puede coger con el pie cambiado en el diagnA?stico y tratamiento precoces de una enfermedad tan importante como la demencia de Alzheimer. BM