Aprender de nuestros errores

Las pandemias que sufrimos en el mundo actual son la causa de las muertes y el envejecimiento prematuro que afecta de forma muy importante la calidad de vida del ciudadano. Llevo mA?s de 20 aA�os dedicado a la prevenciA?n y tratamiento de las enfermedades y es un gran orgullo poder afirmar que en el caso de las enfermedades cardiovasculares hemos logrado disminuir en un 50% la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, la gente se sigue muriendo de estos procesos vasculares y todavA�a se mantiene en todas las latitudes como la primera causa de mortalidad. En otras palabras, no estamos todavA�a donde queremos. La desapariciA?n de los ataques cardiacos en este siglo es la gran esperanza. En el caso del SIDA por ejemplo, estamos afortunadamente en un escenario nuevo. Hemos pasado de expresar buenos deseos, para detener el avance del contagio a hechos con base cientA�fica que nos permiten comunicar al ciudadano que,A� los tratamientos con retrovirales administrados de forma continuada no solo disminuyen la carga viral a 0 convirtiendo la enfermedad de aguda en crA?nica, sino que impiden a las embarazadas portadoras del virus y a los pacientes o portadores del virus, no transmitir la enfermedad. Detener el contagio es desde mi punto de vista el comienzo del fin de esta enfermedad con profundas implicaciones polA�tico-sociales.

No sA� como han reaccionado los lectores a los hechos acontecidos recientemente. Los sentimientos contradictorios creados por el caos econA?mico, la presencia de los indignados, las huelgas de farmacias, el gasto sanitario como diana (polA�tica-econA?mica), las universidades en quiebra, la nueva fuerza creada con las redes sociales, son fenA?menos de distracciA?n tan potentes que nos pueden llevar a perder la perspectiva.

Como muchos de ustedes supongo, he seguido con atenciA?n las afirmaciones del economista y premio NA?bel Joseph Stiglitz cuando sin timidez nos amenazaba con la catA?strofe econA?mica. Como buen hombre creativo ha llegado a la conclusiA?n de que necesitamos una transformaciA?n revolucionaria. Stiglitz establece, de forma comparativa, la transiciA?n que hemos experimentado desde una economA�a agrA�cola a la manufacturada, que es la que tenemos en el momento actual. Sin embargo, su criterio es que hoy en dA�a necesitamos hacer la transiciA?n de esta economA�a manufacturada a la de servicios. PermA�tanme que interprete sus palabras, la tecnologA�a ha cambiado a la gente, por ello el desarrollo de la ciencia en este caso es importante, A?muy importante! y su aplicaciA?n al mundo de la medicina (economA�a de servicios??) es mi lectura hacia un cambio de paradigma

Estoy plenamente convencido de que vivimos en estos A?ltimos aA�os un desarrollo tecnolA?gico que no crece linealmente sino exponencialmente. Esto nos ha permitido su aplicaciA?n a la medicina que practicamos, aumentando nuestra eficiencia. La biotecnologA�a instrumentada en forma de bio-informA?tica: historia y archivos electrA?nicos, la medicina on-line (entrevistas virtuales), las tA�cnicas digitales (relojes despertadores, camisetas, espejos, iPAD) han abierto un nuevo horizonte con la llamada telemedicina. Les manifestarA� mi elecciA?n o preferencia por el que, en mi opiniA?n, es el instrumento mejor y mas versA?til que es el iPhone. No tengo que hacer un gran esfuerzo para convencerles de que los deslumbrados por el iPhone 4 seamos capaces de adivinar un futuro mejor en las versiones 5,6,etc. constituyendo en sA� una gran revoluciA?n tecnolA?gica y repercutiendo en la practica de la medicina personalizada y sobre todo participativa de los pacientes. ImagA�nense por un momento, cenar con unos amigos en un ambiente agradable y sA?bitamente, experimentar una sensaciA?n de opresiA?n en el pecho que le atemoriza. El paso siguiente seria llamar a su mA�dico. Este le recomendarA�a que se pusiera el iPhone encima de la zona en la que se localiza el corazA?n, transmitiendo de forma inmediata un electrocardiograma, que permitirA�a al medico en tiempo real, tomar decisiones o bien tranquilizadoras o de emergencia. La nueva medicina robA?tica con las nuevas aplicaciones procedentes de la nanotecnologA�a, permiten no solo la realizaciA?n de prA?tesis (miembros y articulaciones artificiales, retinas, corazones, etc.) sino la realizaciA?n de una cirugA�a mas limpia y fiable sin cicatrices, (cirugA�a esofA?gica, la que permite la extirpaciA?n de los cA?lculos con la vesA�cula biliar, implantaciA?n de vA?lvulas, cardiacas o corregir defectos de la pared del corazA?n entre otras).

En el mismo sentido, la moderna cardiologA�a, lucha contra las arritmias, una de las causas frecuentes de muerte o accidentes trombA?ticos, mediante la aplicaciA?n de la nueva tecnologA�a. De tal manera, las tA�cnicas de ablaciA?n con catA�ter, usando la radiofrecuencia, crean mediante cauterizaciA?n programada (utilizando el mapeo del corazA?n con TAC) quemaduras que interrumpen, en forma de corta fuegos, los caminos de excitaciA?n aberrante del corazA?n en las aurA�culas y venas del corazA?n. El gran avance en las tA�cnicas de imagen TAC y Resonancia magnA�tica han establecido un antes y un despuA�s. Las placas de colesterol que obstruyen las arterias sufren un proceso evolutivo que las calcifica en estadios tempranos de su implantaciA?n. Este conocimiento ha permitido que la evaluaciA?n de la presencia de calcio coronario mediante TAC cardiaco sin contraste se halla ido posicionado de forma progresiva hasta convertirse en el momento actual en el mA�todo mA?s preciso de despistaje. La identificaciA?n de los pacientes que tienen arterosclerosis de las arterias coronarias, que son, en la vida real, las potenciales victimas de accidentes cardiovasculares y muerte; es desde mi perspectiva de capital importancia para el medico y paciente; con la ventaja de que no requiere preparaciA?n alguna para el paciente.

En el momento actual existe una evidencia acumulada que adquiere carA?cter de solidez en las A?ltimas publicaciones para considerarla la tA�cnica de elecciA?n en el descubrimiento del riesgo de padecer enfermedad coronaria. El TAC de coronarias realizado con contraste, nos permite ademA?s de visualizar el A?rbol coronario con la misma precisiA?n que una coronariografia, la identificaciA?n de posibles reducciones-obstrucciones de la luz del vaso, producidos por la presencia de una placa importante y definir el grado de arterioesclerosis que sufreA� la pared del vaso coronario, que la coronariografia no permite. Pero les aseguro que lo que mas me atrae de esta tA�cnica, es su alto poder predictivo negativo. Es decir si no tienes calcio en las coronarias y las coronarias resultan normales en la exploraciA?n con el TAC, el medico y paciente pueden vivir tranquilos durante 5 aA�os por el muy bajo riesgo de sufrir un accidente coronario aun en presencia de factores de riesgo que en este caso, medico-enfermo tienen tiempo de corregir.

Desde mi perspectiva este es el gran avance en lo que llamamos medicina personalizada. Yo creo firmemente en mi profesiA?n y en mi capacidad de ayudar a mis pacientes, por ello me permito comentarles, que lucho contra criterios establecidos, como ese adagio que se le atribuye a Nietzsche quien probablemente lo recogiA? de Goethe y que dice a�?lo que no logra aniquilarme me hace mas fuertea�?. La enfermedad es desde mi visiA?n el fracaso de la medicina. En un lenguaje coloquial es A?llegar tarde!

La llamada medicina reactiva con la aplicaciA?n tecnolA?gica puntera ha conseguido diagnA?sticos firmes de enfermedades y ha constituido un gran avance de incuestionable eficacia. Sin embargo, esto ha llevado a que la factura sanitaria, sea una gran preocupaciA?n y por algunos se considere insostenible. Volviendo a las enfermedades cardiovasculares, en las que ya he comentado, hemos documentado una reducciA?n de la mortalidad muy apreciable, los modelos matemA?ticos revelan: que el 50% del gasto se debe al tratamiento de la enfermedad en su forma temprana, la forma crA?nica de la misma y los procesos agudos o terminales. Lo que constituye el gran reto, es que el 80% del gasto de este 50% se focaliza en los procesos agudos y terminales.

Otra gran sorpresa ha sido el documentar que tA�cnicas tan caras de revascularizaciA?n, como la cirugA�a cardiaca o la implantaciA?n de los Stent en las coronarias obstruidas que salvan tantas vidas solo contribuyen con un 7% a la reducciA?n de la mortalidad por enfermedad coronaria. Estamos pues ante el punto crucial del mensaje de este artA�culo y que se centra, en que de todo lo dicho me autoriza a confirmar que el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares no solo pasa por los cambios de tendencias en nuestros estilos de vida, evitar sedentarismo, comer saludablemente, evitar el aumento del perA�metro de cintura sino en la medicaciA?n cardio-protectora que tiene una probada eficacia (aspirna, estatinas, antihipertensivos, entre otros fA?rmacos cardioprotectores) con un gran impacto en la prevenciA?n de los accidentes cardiovasculares. Es decir no solo podemos sino que A?debemos! En este escenario me siento muy satisfecho de comunicar el reciente descubrimiento de otra aplicaciA?n de la tecnologA�a, la FarmacogenA?mica que consiste en permitirnos identificar en los genes, alteraciones en los nucleotidos, que nos van a conducir a utilizar, estos fA?rmacos a la carta (evitando el uso indebido o la apariciA?n de sus efectos indeseables).

En fin, no quisiera engaA�arles la medicina como ciencia aplicada es matemA?tica, sin embargo, estamos ante a�?lo de siemprea�?, la evidencia de los estudios prospectivos randomizados es el camino a seguir en nuestra jerga cientA�fica, pero no infrecuentemente encontramos resultados contradictorios y es aquA� en donde solo el sentido comA?n de los profesionales de la salud, son entonces de inestimable ayuda.

Por ello, les recomiendo queA� estA�n atentos a los resultados del estudio a�?BIOLMAGEa�? cuyo propA?sito es contestar a lo largo de 3 aA�os mA�nimo, la identificaciA?n de los nuevos mA�todos que con fiabilidad descubran los pacientes en alto riesgo de desarrollar un accidente vascular (coronario o cerebrovascular) con bastante antelaciA?n a que estos accidentes se produzcan. En la recamara estA? la utilizaciA?n de los test genA�ticos que ya utilizamos como herramientas de re-calibraciA?n del riesgo y en el que tengo puestas una gran esperanza por los resultados que ya hemos obtenido trabajando con el University College de Londres. EstarA�amos entonces ante una detecciA?n temprana del proceso arterioescleroso sistA�mico personalizado que nos permite practicar una medicina participativa con nuestros pacientes, concienciA?ndoles de su edad vascular y de su futuro en base al estudio de sus genes y la longitud de la cola de los mismos llamado TelA?meros que mide mi buena amiga MarA�a Blasco en el CNIO en Madrid.

Antes de terminar no me gustarA�a dejar de mencionar que la cardiologA�a que yo practico en Madrid, ha abierto otra ventana, todavA�a en el campo de la medicina a�?medicina curativaa�? con la utilizaciA?n de cA�lulas pluripotenciales (cA�lulas madre) procedentes del tejido adiposo obtenido por liposucciA?n. Estas cA�lulas mediante la aplicaciA?n tecnolA?gica de su material gA�nico, se transforman en cA�lulas cardiacas y reparan el mA?sculo ya destruido como es el caso de la pared infartada (sin vida) del corazA?n reparando la cicatriz.

En espera de estos y otros resultados y con el fin de no hacer confusos y largos estos comentarios me gustarA�a destacar de forma enfA?tica que los algoritmos que se obtienen de los factores de riesgo convencionales siguen siendo las reglas de oro de nuestro buen hacer para definir el riesgo cardiovascular, siempre que no utilicemos el redondeo para definir las dianas terapA�uticas. AsA� en el caso del colesterol las cifras de seguridad para el mal colesterol es LDL<100, el buen colesterol HDL>45, los Trigliceriodos<150 y ligado al mal colesterol las Apolipoproteinas B < 80 mg/dl. En el caso del riesgo de padecer diabetes la glucemia>100, mg/dl o lo que llamamos la hemoglobina glicosilada HbA1c<6%. La TensiA?n arterial deseable es < 130/80 mmHg. Todos estos valores son independientes de la edad. Recuerdan la frase del medico a�?esto le pasa por la edada�? A?que terrible e imperdonable mentira! Yo, como paciente, buscarA�a, al medico que me asegurara, que con sus cuidados envejecerA�a mas lentamente y previniera a tiempo la lectura de los genes malos, trabajando en la expresiA?n de mis genes de protecciA?n.

En medicina, queridos amigos, cada vez me siento mas cerca de la afirmaciA?n de Oscar Wilde a�?Experience is the name everyone gives to their mistakesa�? (La experiencia es el nombre que todos le dan a sus errores). Antes de terminar me gustarA�a trasmitir que creo en estos conceptos porque los aplico a mis pacientes y me rebela la cintura en cosas que se pueden prevenir. La prevenciA?n antes de que la enfermedad se manifieste repercute en un 90 % en la supervivencia de los seres humanos mientras que, una vez que la enfermedad da la cara la aplicaciA?n de las medidas de prevenciA?n, en esta etapa tardA�a, solo repercute en un pobre 10% en la supervivencia. Con orgullo digo que esta es mi marca, y desde mi perspectiva el nuevo paradigma, en estos momentos de crisis econA?mica, es caminar hacia una economA�a de servicios en medicina.