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Influenza: No es lo mismo mentar al diablo que verle venir

Escrito por Pedro Alsina Mier el 29 junio, 2017 en Medicina Personalizada
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De la gripe aviar se venía hablando desde que en 2003 se detectó en Corea del Norte el primer brote de gripe H5N1.En España todo comenzó en el verano de 2006 en un idílico paisaje, los humedales de Salburua, Vitoria. Un somormujo lavanco aparece muerto y se confirma el primer caso de gripe aviar H5N1 en territorio español. Comienza a expandirse el temor en todos los medios, no en vano los casos en humanos (todos en Asia)  tenían entonces una letalidad cercana al 60%, aunque no se había confirmado aún ningún caso de transmisión persona-persona. Esto nos puso en máximo estado de alerta e hizo que la sensibilización por parte de todos los estamentos fuese muy alta. La prensa seguía el tema muy de cerca, se hablaba de otras pandemias históricas que diezmaron a la población, como la famosa del 1918, la mal llamada gripe española. Todo el mundo se apuntó al carro de la “preparación para la llegada de la pandemia”. La pregunta no es si habrá una nueva o no, si no cuándo, se decía. No hay más que recordar el asunto de las mascarillas, los guantes, los antivirales, los dispensadores de desinfectante, los carteles para el lavado de manos y cómo estornudar, etc. Todo ello para esperar en las mejores condiciones la llegada de la vacuna salvadora, que ya quedó claro entonces que por ser un producto biotecnológico no podía producirse masivamente en cuestión de días, sino meses. En fin, que había que prepararse para lo peor, con la esperanza de que sucediera lo mejor, o sea que la infección no fuera tan letal en el caso de transmitirse persona-persona.

La pandemia de gripe aviar nunca llegó -de momento- y la calma retornó.El resultado positivo de la gran exposición mediática que se produjo al respecto fue que la población y el personal sanitario se concienciaron de la necesidad de vacunarse frente a la gripe. Las coberturas de mayores de 65 años frente a la gripe estacional llegaron a alcanzar el 70%. Estábamos muy cerca del objetivo marcado por la OMS que era del 75%. Esto sumado a la magnífica cobertura pediátrica que superaba el 95%, nos ponía en los lugares de cabeza de los países desarrollados en lo que a materia de vacunación se refiere.

Pero la felicidad duró poco. Diferentes elementos impactaron negativamente en la credibilidad de algunas vacunas, de la industria farmacéutica, de las autoridades sanitarias y de los medios de comunicación. Emergieron las críticas por el miedo generado y aparecieron las voces que hablaban de teorías conspiratorias en las que el anís estrellado, Donald Rumsfeld, el ácido shikímico (precursor en la síntesis del oseltamivir y que se extrae del Illicium anisatum), eran los protagonistas habituales en los medios de comunicación.

Poco a poco el interés fue decreciendo y el asunto fue desapareciendo del foco mediático.Cuando todavía no se habían acabado los ecos de la polémica mediática de la vacuna del papiloma en España (febrero de 2009), comenzó una nueva crisis.

Las noticias comenzaban en la segunda quincena de Marzo de 2009. Se detectaron unos casos de gripe en México DF. Poco más tarde se hizo en territorio de los EEUU. Tenían en común que eran de una cepa de gripe porcina. Ya en Abril ocurrió el primer deceso en Oaxaca, México. Para entonces ya se recomendaba no acudir a los lugares con aglomeraciones de personas para evitar los contagios. Turistas que estaban en México regresaban a sus países, el temor se estaba extendiendo a modo de pandemia. Hay que recordar aquí que la propia OMS la define como la propagación mundial de una enfermedad. El problema posterior fue que los medios de comunicación y la población también la asociaban con alta mortalidad.

Los telediarios y los periódicos abrían sus cabeceras con la noticia en todas sus ediciones.La OMS el 29 de Abril decretaba el nivel 5 de alerta, que es el previo a la pandemia.Se identificó la cepa del virus como una cepa nueva de virus gripal AH1N1 que contenía material genético de virus porcino y de humano y esa era la explicación por la que saltó fácilmente del cerdo al hombre y después persona-persona. Las noticias parecían “contadores” de fallecidos por la gripe A -este fue el nombre que al final quedó después de haberle llamado gripe porcina, del cerdo y AH1N1-

ALARMA SOCIAL

Se estaba generando una gran alarma social. El 11 de Junio de 2009, Margaret Chan, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud, realizaba una declaración en la que decía:

“Sobre la base de los datos disponibles y de la evaluación de los datos por esos expertos, cabe concluir que se cumplen los criterios científicos que definen las pandemias de gripe.Por consiguiente, he decidido elevar el nivel de alerta de pandemia de gripe de la fase 5 a la fase 6. El mundo se encuentra ahora en el inicio de la pandemia de gripe de 2009”

Oficialmente ya estábamos en una pandemia. Se le criticó mucho a la OMS por esto, pero técnicamente era así, nada que objetar. Otra cosa distinta es que todavía recordábamos los antecedentes de la gripe aviar y se pusieron en marcha todos los mecanismos que implica el decretar una fase 6.

Decía Margaret Chan en su declaración: “Ninguna pandemia había sido detectada antes con tanta precocidad ni había sido observada tan de cerca, en tiempo real y desde su inicio. El mundo puede cosechar ahora los beneficios de las inversiones que ha realizado durante los últimos cinco años preparándose para la pandemia”

Era rigurosamente cierto. Nunca habíamos dispuesto de los mecanismos y de los instrumentos para detectar y para prepararnos frente a una pandemia.

La doctora Chan sabía que estaba sumida en un mar de incógnitas todavía, pero había que tomar decisiones. Era necesario prepararse para lo peor …esperando que ocurriera lo mejor. Así lo avisaba en otro párrafo:

“Salimos desde una posición destacada, y ello nos fortalece. Pero por otra parte ello también genera una demanda de asesoramiento y de garantías, cuando en realidad disponemos de pocos datos y la incertidumbre científica es considerable”

“Tenemos buenas razones para considerar que a escala mundial, la gravedad de esta pandemia, al menos en sus primeros días, será moderada. Pero sabemos por experiencia que la gravedad puede variar en función de muchos factores, y de un país a otro”

Estaba claro que la infección se comportaba de diferente manera que la gripe estacional: “La mayoría de las infecciones graves y mortales se han dado en adultos de entre 30 y 50 años.Esa pauta difiere significativamente de lo que se observa durante las epidemias de gripe estacional, cuando la mortalidad afecta mayoritariamente a las personas de edad”

Una vez más, había que tomar decisiones con antelación y era muy difícil anticipar lo que pudiera suceder a medio plazo, porque los virus gripales son impredecibles. Por ello era necesario pensar en vacunar y para ello era preciso comenzar a trabajar inmediatamente. Las vacunas tardan meses en fabricarse y después del proceso biológico de producción es necesario hacer ensayos primero de seguridad y de luego de inmunogenicidad.

“La OMS ha mantenido un estrecho diálogo con los fabricantes de vacunas contra la gripe. Tengo entendido que la producción de vacuna contra la gripe estacional se ultimará dentro de poco y que se dispondrá de capacidad plena para asegurar el mayor suministro posible de vacuna antipandémica en los próximos meses.

Hasta que se disponga de vacunas, varias intervenciones no farmacéuticas pueden proporcionar cierta protección.Las pandemias de gripe, ya sean moderadas o graves, constituyen eventos notables, dada la susceptibilidad casi universal de la población mundial a la infección.Todos estamos juntos en esto. Y todos juntos lo superaremos”

El final de la historia es bien conocido por todos. Nos preparamos para lo peor y ocurrió lo mejor, que es lo que todo el mundo hubiese firmado unos meses antes.

Bueno, lo mejor …no en todos los sentidos.

Las vacunas estuvieron disponibles para la campaña de la gripe estacional. Este es un tema interesante y muy poco valorado. En esa campaña de vacunación coexistieron ambas vacunas, la estacional y la pandémica. Dada la complejidad de la producción de las vacunas es un hito muy remarcable. La capacidad de producción mundial de vacunas antigripales es limitada y además la mitad del año se produce para un hemisferio y durante la otra mitad para el otro. “Meter con calzador” una producción adicional no fue fácil, pero se consiguió.

Sin embargo la polémica se desató. Se dijo que la vacuna era experimental y que se había comercializado en un tiempo record, que las farmacéuticas estaban haciendo un negocio impresionante con la pandemia y lo peor, se llegó a decir que todo era un contubernio entre la OMS y las farmacéuticas y no es que lo dijeran blogueros, si no que hasta algún eurodiputado se permitió la licencia de hacerlo.

No se nos puede olvidar un experto que tuvo mucho protagonismo durante la crisis y más tarde se apuntó a otras polémicas vacunales. Ya nadie se acordaba de que unos meses antes cuando todo era incertidumbre, se quería vacunar todo el mundo.

El problema es que las vacunas llegaron cuando ya las dudas se disiparon. La gripe A H1N1 llegó, su gravedad podemos decir que incluso era algo inferior a la estacional, aunque el perfil de los afectados era distinto. Nos preparamos para lo peor y sucedió lo mejor, pero ahora todo el mundo se rasgaba las vestiduras y arremetían contra la OMS, las autoridades sanitarias locales y las farmacéuticas.

En la prensa aparecieron expertos en vacunas por doquier (nunca pensé que hubiera tantos). Se llegaba a discutir la necesidad de si la vacuna debía tener adyuvante o no sin que muchos supieran supieran muy bien lo que es, lo importante es que sonaba bien y hubo quien quiso relacionarlo con el Síndrome de la Guerra del Golfo. Recordemos que de los 700.000 soldados que participaron en la operación “Tormenta del desierto” algunos presentaron síntomas variados que no pudieron ser diagnosticados con precisión  y se apuntaron diversas hipótesis, entre otras la que apuntaba al escualeno, un adyuvante usado en alguna vacuna como la del ántrax. Pero no fue más que una de las múltiples explicaciones que si vertieron.

Hubo mucho más, pero el resultado es de todos conocido y ya lo hemos comentado antes, la OMS perdió credibilidad, las Autoridades Sanitarias y las farmacéuticas también y lo que es mucho peor, las vacunas en general y la de gripe estacional en particular, salieron muy perjudicadas. Tanto es así que en la actualidad en España la cobertura de vacunación entre los mayores de 65 años ha bajado 14 puntos manteniéndose en un escaso 56%.

Hay muchas lecciones que aprender de todo esto para que en un futuro se manejen estas situaciones de otra forma y no hay que olvidar el papel de los medios de comunicación, que a mi juicio son un actor fundamental. Como ejemplo de esto recuerdo que en los EEUU comenzaron a vacunar en septiembre. Dado que las embarazadas eran población diana de los programas de vacunación, las autoridades sanitarias en colaboración con los medios de comunicación comenzaron a educar a la población con datos como por ejemplo, cuál era la tasa de abortos espontáneos antes de proceder a la vacunación, para que cuando se comenzara a vacunar a las mujeres gestantes y se produjera un aborto después de vacunar, nadie culpabilizara a la vacuna, salvo que la tasa fuera superior en las vacunadas que en las no vacunadas.

La pregunta ahora es qué ocurrirá la próxima vez. ¿Será como el cuento de Pedro y el lobo?
Las pandemias de gripe son y serán inevitables. En los últimos 300 años hemos sufrido 10, unas 3 por siglo, pero sólo un hombre ha sido capaz de predecir una de ellas y hacer algo por la misma. La historia es espectacular y la narra un magnífico pediatra norteamericano, Paul Offit en un delicioso libro titulado “Vaccinated”.

Maurice Hilleman se encontraba el 17 de Abril de 1957 leyendo un artículo en el New York Times sobre una epidemia de gripe en Hong Kong y pensó:”Esto es una pandemia, está aquí”

Puso todo su empeño y mandó que le consiguieran una muestra del virus. Cuando la hubo recibido, no sin muchos esfuerzos, la inoculó a un huevo embrionado de gallina. Una vez purificado, le añadió suero procedente de centenares de militares americanos porque intuyó que ninguno de ellos contenía anticuerpos contra ese virus.

Mandó el virus a la OMS para que hiciera lo mismo alrededor del mundo. El resultado fue que sólo unos pocos individuos (en Holanda y en EEUU) tenían anticuerpos frente al mismo.

Todos eran personas mayores que sobrevivieron a la pandemia de 1899/90 y que mató a más de 6 millones de personas.

Como bien había pensado Hilleman el virus que mató a tanta gente durante la pandemia, desapareció y ahora que había reaparecido casi nadie tenía anticuerpos.

Sabía que se encontraba frente a un virus que podía desplegarse sigilosamente por la faz de la Tierra y la única opción de pararlo era con una vacuna que sería necesario fabricar rápidamente.

El 22 de Mayo de 1957 mandó una nota de prensa que decía que la próxima pandemia de gripe ya había llegado, con lo cual generó una terrible expectación y el enfado de las autoridades gubernamentales.

Hilleman extendió su predicción: no sólo se extendería por todo el mundo, sino que entraría en EEUU la primera semana de Septiembre de 1957. Su nivel de precisión en sus conjeturas alcanzó cotas que hicieron pensar que estaba desvariando. Pero el tiempo le fue dando la razón:

  • El primer caso de gripe asiática se detectó en Febrero en Guizhou (suroeste de China).
  • Refugiados chinos la llevaron a Hong Kong.
  • A finales de Abril pasó a Taiwan.
  • A principios Mayo ya estaba en Malasia y Filipinas
  • y a finales del mismo mes alcanzó la India, Vietnam y Japón

Hilleman advirtió a la Marina estadounidense que tendrían epidemias en los buques y que éstos serían el medio de transporte del virus al interior de las ciudades cuando los marinos “tocaran tierra” después de pasar largos periodos navegando y aprovecharan los permisos para salir y entrar en contacto con las poblaciones locales.

Los mandos militares seguían pensando que Hilleman estaba exagerando y no colaboraron en fabricar la vacuna, por lo que éste mandó muestras del virus a compañías americanas fabricantes de vacunas.Tenía que convencerles para fabricarla en 4 meses y nunca antes se había hecho tan rápido.

Antes que nada tuvo que convencer a los productores de pollos de no matar a los gallos en las granjas para poder disponer de huevos embrionados.

Tal como predijo, la gripe asiática entró en EEUU por las dos costas.

Una chica de San Diego inició el primer brote cuando llevó el virus a una conferencia religiosa en Iowa.

Las farmacéuticas fabricaron los primeros lotes en junio de 1957 y las vacunaciones comenzaron en Julio.

En la primera semana de octubre enfermaron 12 millones de estadounidenses y al cabo de unos meses eran 20 millones.

A pesar de que la mortalidad fue menor que la de 1918, compartían una característica: los que morían eran mayoritariamente jóvenes previamente sanos. En la de 1957 el 50% de las infecciones fueron en niños y adolescentes.

En EEUU se administraron 40 millones de dosis de vacuna.

Al final Maurice Hilleman demostró no estar equivocado y el propio ejército estadounidense se lo reconoció otorgándole una medalla al mérito.

Sigue diciendo en el libro Paul Offit que en la actualidad sería muy difícil repetir este tipo de actuación ya que:

  • Ninguna compañía americana fabrica vacuna antigripal
  • Las que suministran vacuna a EEUU tienen su sede central en Suiza, Francia y Bélgica
  • Los controles actuales de la FDA serían imposibles de ignorar, aunque se haría todo lo posible por acelerarlos

Pero de todo se aprende, el Gobierno de los Estados Unidos ya tiene producción de vacuna antigripal en suelo propio, aunque sea por haber llegado a acuerdos con compañías foráneas.

Tal vez el próximo paso sea que alguna compañía americana sea capaz de producirla en su propio territorio. Veremos.

Pero aquí no se acaba la historia. Hilleman se atrevió antes de morir a predecir cuándo sería la siguiente pandemia gripal, porque fue el único en darse cuenta de que las pandemias habían seguido dos tipos de patrones. Es cierto que el registro histórico no era muy abundante, pero de lo que se percató fue de lo siguiente:

  • Según el tipo de Hemaglutinina (la famosa “H” que identifica a los virus gripales) las pandemias habían seguido un patrón H2, H3, H1, H2, H3, H1
  • Si situamos a cada una en su año correspondiente, 1889, 1900, 1918, 1957, 1968 y 1986, podremos observar que han transcurrido exactamente 68 años entre cada dos pandemias con la misma “H”

Si estos patrones continuaran en el futuro, la próxima pandemia sería por una H2 y en el año 2025. Recordemos que en esta serie Hilleman sólo consideró las pandemias que se caracterizaron por un alta mortalidad. Por ello no cabría considerar aquí la H1(N1) del 2009.

¿Por qué exactamente 68 años? Porque es el tiempo suficiente para que una generación completa nazca, crezca y muera. De confirmarse esto, nos sugeriría que antes de que un virus antiguo pudiera acceder de nuevo a la población y establecerse como un virus gripal, debería haber una caída suficiente de la inmunidad frente al mismo entre la mayoría de la población.

Tan sólo el tiempo dará o quitará la razón a Hilleman, que desgraciadamente ya falleció el 11 de Abril de 2005 y por tanto no podrá comprobar por sí mismo su predicción.

Mientras, se ha ganado el crédito suficiente como para que nos mantengamos en alerta y sobre todo aprendamos de sus lecciones y de su resiliencia. De momento sólo cabe esperar y como dice el dicho italiano, se non è vero é ben trovato.

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