Influenza: No es lo mismo mentar al diablo que verle venir

De la gripe aviar se venA�a hablando desde que en 2003 se detectA? en Corea del Norte el primer brote de gripe H5N1.En EspaA�a todo comenzA? en el verano de 2006 en un idA�lico paisaje, los humedales de Salburua, Vitoria. Un somormujo lavanco aparece muerto y se confirma el primer caso de gripe aviar H5N1 en territorio espaA�ol. Comienza a expandirse el temor en todos los medios, no en vano los casos en humanos (todos en Asia) A�tenA�an entonces una letalidad cercana al 60%, aunque no se habA�a confirmado aA?n ningA?n caso de transmisiA?n persona-persona. Esto nos puso en mA?ximo estado de alerta e hizo que la sensibilizaciA?n por parte de todos los estamentos fuese muy alta. La prensa seguA�a el tema muy de cerca, se hablaba de otras pandemias histA?ricas que diezmaron a la poblaciA?n, como la famosa del 1918, la mal llamada gripe espaA�ola. Todo el mundo se apuntA? al carro de la «preparaciA?n para la llegada de la pandemia». La pregunta no es si habrA? una nueva o no, si no cuA?ndo, se decA�a. No hay mA?s que recordar el asunto de las mascarillas, los guantes, los antivirales, los dispensadores de desinfectante, los carteles para el lavado de manos y cA?mo estornudar, etc. Todo ello para esperar en las mejores condiciones la llegada de la vacuna salvadora, que ya quedA? claro entonces que por ser un producto biotecnolA?gico no podA�a producirse masivamente en cuestiA?n de dA�as, sino meses. En fin, que habA�a que prepararse para lo peor, con la esperanza de que sucediera lo mejor, o sea que la infecciA?n no fuera tan letal en el caso de transmitirse persona-persona.

La pandemia de gripe aviar nunca llegA? -de momento- y la calma retornA?.El resultado positivo de la gran exposiciA?n mediA?tica que se produjo al respecto fue que la poblaciA?n y el personal sanitario se concienciaron de la necesidad de vacunarse frente a la gripe. Las coberturas de mayores de 65 aA�os frente a la gripe estacional llegaron a alcanzar el 70%. EstA?bamos muy cerca del objetivo marcado por la OMS que era del 75%. Esto sumado a la magnA�fica cobertura pediA?trica que superaba el 95%, nos ponA�a en los lugares de cabeza de los paA�ses desarrollados en lo que a materia de vacunaciA?n se refiere.

Pero la felicidad durA? poco. Diferentes elementos impactaron negativamente en la credibilidad de algunas vacunas, de la industria farmacA�utica, de las autoridades sanitarias y de los medios de comunicaciA?n. Emergieron las crA�ticas por el miedo generado y aparecieron las voces que hablaban de teorA�as conspiratorias en las que el anA�s estrellado, Donald Rumsfeld, el A?cido shikA�mico (precursor en la sA�ntesis del oseltamivir y que se extrae del Illicium anisatum), eran los protagonistas habituales en los medios de comunicaciA?n.

Poco a poco el interA�s fue decreciendo y el asunto fue desapareciendo del foco mediA?tico.Cuando todavA�a no se habA�an acabado los ecos de la polA�mica mediA?tica de la vacuna del papiloma en EspaA�a (febrero de 2009), comenzA? una nueva crisis.

Las noticias comenzaban en la segunda quincena de Marzo de 2009. Se detectaron unos casos de gripe en MA�xico DF. Poco mA?s tarde se hizo en territorio de los EEUU. TenA�an en comA?n que eran de una cepa de gripe porcina. Ya en Abril ocurriA? el primer deceso en Oaxaca, MA�xico. Para entonces ya se recomendaba no acudir a los lugares con aglomeraciones de personas para evitar los contagios. Turistas que estaban en MA�xico regresaban a sus paA�ses, el temor se estaba extendiendo a modo de pandemia. Hay que recordar aquA� que la propia OMS la define como la propagaciA?n mundial de una enfermedad. El problema posterior fue que los medios de comunicaciA?n y la poblaciA?n tambiA�n la asociaban con alta mortalidad.

Los telediarios y los periA?dicos abrA�an sus cabeceras con la noticia en todas sus ediciones.La OMS el 29 de Abril decretaba el nivel 5 de alerta, que es el previo a la pandemia.Se identificA? la cepa del virus como una cepa nueva de virus gripal AH1N1 que contenA�a material genA�tico de virus porcino y de humano y esa era la explicaciA?n por la que saltA? fA?cilmente del cerdo al hombre y despuA�s persona-persona. Las noticias parecA�an a�?contadoresa�? de fallecidos por la gripe A -este fue el nombre que al final quedA? despuA�s de haberle llamado gripe porcina, del cerdo y AH1N1-

ALARMA SOCIAL

Se estaba generando una gran alarma social. El 11 de Junio de 2009, Margaret Chan, la Directora General de la OrganizaciA?n Mundial de la Salud, realizaba una declaraciA?n en la que decA�a:

a�?Sobre la base de los datos disponibles y de la evaluaciA?n de los datos por esos expertos, cabe concluir que se cumplen los criterios cientA�ficos que definen las pandemias de gripe.Por consiguiente, he decidido elevar el nivel de alerta de pandemia de gripe de la fase 5 a la fase 6. El mundo se encuentra ahora en el inicio de la pandemia de gripe de 2009a�?

Oficialmente ya estA?bamos en una pandemia. Se le criticA? mucho a la OMS por esto, pero tA�cnicamente era asA�, nada que objetar. Otra cosa distinta es que todavA�a recordA?bamos los antecedentes de la gripe aviar y se pusieron en marcha todos los mecanismos que implica el decretar una fase 6.

DecA�a Margaret Chan en su declaraciA?n: a�?Ninguna pandemia habA�a sido detectada antes con tanta precocidad ni habA�a sido observada tan de cerca, en tiempo real y desde su inicio. El mundo puede cosechar ahora los beneficios de las inversiones que ha realizado durante los A?ltimos cinco aA�os preparA?ndose para la pandemiaa�?

Era rigurosamente cierto. Nunca habA�amos dispuesto de los mecanismos y de los instrumentos para detectar y para prepararnos frente a una pandemia.

La doctora Chan sabA�a que estaba sumida en un mar de incA?gnitas todavA�a, pero habA�a que tomar decisiones. Era necesario prepararse para lo peor …esperando que ocurriera lo mejor. AsA� lo avisaba en otro pA?rrafo:

a�?Salimos desde una posiciA?n destacada, y ello nos fortalece. Pero por otra parte ello tambiA�n genera una demanda de asesoramiento y de garantA�as, cuando en realidad disponemos de pocos datos y la incertidumbre cientA�fica es considerablea�?

a�?Tenemos buenas razones para considerar que a escala mundial, la gravedad de esta pandemia, al menos en sus primeros dA�as, serA? moderada. Pero sabemos por experiencia que la gravedad puede variar en funciA?n de muchos factores, y de un paA�s a otroa�?

Estaba claro que la infecciA?n se comportaba de diferente manera que la gripe estacional: a�?La mayorA�a de las infecciones graves y mortales se han dado en adultos de entre 30 y 50 aA�os.Esa pauta difiere significativamente de lo que se observa durante las epidemias de gripe estacional, cuando la mortalidad afecta mayoritariamente a las personas de edada�?

Una vez mA?s, habA�a que tomar decisiones con antelaciA?n y era muy difA�cil anticipar lo que pudiera suceder a medio plazo, porque los virus gripales son impredecibles. Por ello era necesario pensar en vacunar y para ello era preciso comenzar a trabajar inmediatamente. Las vacunas tardan meses en fabricarse y despuA�s del proceso biolA?gico de producciA?n es necesario hacer ensayos primero de seguridad y de luego de inmunogenicidad.

a�?La OMS ha mantenido un estrecho diA?logo con los fabricantes de vacunas contra la gripe. Tengo entendido que la producciA?n de vacuna contra la gripe estacional se ultimarA? dentro de poco y que se dispondrA? de capacidad plena para asegurar el mayor suministro posible de vacuna antipandA�mica en los prA?ximos meses.

Hasta que se disponga de vacunas, varias intervenciones no farmacA�uticas pueden proporcionar cierta protecciA?n.Las pandemias de gripe, ya sean moderadas o graves, constituyen eventos notables, dada la susceptibilidad casi universal de la poblaciA?n mundial a la infecciA?n.Todos estamos juntos en esto. Y todos juntos lo superaremosa�?

El final de la historia es bien conocido por todos. Nos preparamos para lo peor y ocurriA? lo mejor, que es lo que todo el mundo hubiese firmado unos meses antes.

Bueno, lo mejor …no en todos los sentidos.

Las vacunas estuvieron disponibles para la campaA�a de la gripe estacional. Este es un tema interesante y muy poco valorado. En esa campaA�a de vacunaciA?n coexistieron ambas vacunas, la estacional y la pandA�mica. Dada la complejidad de la producciA?n de las vacunas es un hito muy remarcable. La capacidad de producciA?n mundial de vacunas antigripales es limitada y ademA?s la mitad del aA�o se produce para un hemisferio y durante la otra mitad para el otro. «Meter con calzador» una producciA?n adicional no fue fA?cil, pero se consiguiA?.

Sin embargo la polA�mica se desatA?. Se dijo que la vacuna era experimental y que se habA�a comercializado en un tiempo record, que las farmacA�uticas estaban haciendo un negocio impresionante con la pandemia y lo peor, se llegA? a decir que todo era un contubernio entre la OMS y las farmacA�uticas y no es que lo dijeran blogueros, si no que hasta algA?n eurodiputado se permitiA? la licencia de hacerlo.

No se nos puede olvidar un experto que tuvo mucho protagonismo durante la crisis y mA?s tarde se apuntA? a otras polA�micas vacunales. Ya nadie se acordaba de que unos meses antes cuando todo era incertidumbre, se querA�a vacunar todo el mundo.

El problema es que las vacunas llegaron cuando ya las dudas se disiparon. La gripe A H1N1 llegA?, su gravedad podemos decir que incluso era algo inferior a la estacional, aunque el perfil de los afectados era distinto. Nos preparamos para lo peor y sucediA? lo mejor, pero ahora todo el mundo se rasgaba las vestiduras y arremetA�an contra la OMS, las autoridades sanitarias locales y las farmacA�uticas.

En la prensa aparecieron expertos en vacunas por doquier (nunca pensA� que hubiera tantos). Se llegaba a discutir la necesidad de si la vacuna debA�a tener adyuvante o no sin que muchos supieran supieran muy bien lo que es, lo importante es que sonaba bien y hubo quien quiso relacionarlo con el SA�ndrome de la Guerra del Golfo. Recordemos que de los 700.000 soldados que participaron en la operaciA?n a�?Tormenta del desiertoa�? algunos presentaron sA�ntomas variados que no pudieron ser diagnosticados con precisiA?nA� y se apuntaron diversas hipA?tesis, entre otras la que apuntaba al escualeno, un adyuvante usado en alguna vacuna como la del A?ntrax. Pero no fue mA?s que una de las mA?ltiples explicaciones que si vertieron.

Hubo mucho mA?s, pero el resultado es de todos conocido y ya lo hemos comentado antes, la OMS perdiA? credibilidad, las Autoridades Sanitarias y las farmacA�uticas tambiA�n y lo que es mucho peor, las vacunas en general y la de gripe estacional en particular, salieron muy perjudicadas. Tanto es asA� que en la actualidad en EspaA�a la cobertura de vacunaciA?n entre los mayores de 65 aA�os ha bajado 14 puntos manteniA�ndose en un escaso 56%.

Hay muchas lecciones que aprender de todo esto para que en un futuro se manejen estas situaciones de otra forma y no hay que olvidar el papel de los medios de comunicaciA?n, que a mi juicio son un actor fundamental. Como ejemplo de esto recuerdo que en los EEUU comenzaron a vacunar en septiembre. Dado que las embarazadas eran poblaciA?n diana de los programas de vacunaciA?n, las autoridades sanitarias en colaboraciA?n con los medios de comunicaciA?n comenzaron a educar a la poblaciA?n con datos como por ejemplo, cuA?l era la tasa de abortos espontA?neos antes de proceder a la vacunaciA?n, para que cuando se comenzara a vacunar a las mujeres gestantes y se produjera un aborto despuA�s de vacunar, nadie culpabilizara a la vacuna, salvo que la tasa fuera superior en las vacunadas que en las no vacunadas.

La pregunta ahora es quA� ocurrirA? la prA?xima vez. A?SerA? como el cuento de Pedro y el lobo?
Las pandemias de gripe son y serA?n inevitables. En los A?ltimos 300 aA�os hemos sufrido 10, unas 3 por siglo, pero sA?lo un hombre ha sido capaz de predecir una de ellas y hacer algo por la misma. La historia es espectacular y la narra un magnA�fico pediatra norteamericano, Paul Offit en un delicioso libro titulado a�?Vaccinateda�?.

Maurice Hilleman se encontraba el 17 de Abril de 1957 leyendo un artA�culo en el New York Times sobre una epidemia de gripe en Hong Kong y pensA?:a�?Esto es una pandemia, estA? aquA�a�?

Puso todo su empeA�o y mandA? que le consiguieran una muestra del virus. Cuando la hubo recibido, no sin muchos esfuerzos, la inoculA? a un huevo embrionado de gallina. Una vez purificado, le aA�adiA? suero procedente de centenares de militares americanos porque intuyA? que ninguno de ellos contenA�a anticuerpos contra ese virus.

MandA? el virus a la OMS para que hiciera lo mismo alrededor del mundo. El resultado fue que sA?lo unos pocos individuos (en Holanda y en EEUU) tenA�an anticuerpos frente al mismo.

Todos eran personas mayores que sobrevivieron a la pandemia de 1899/90 y que matA? a mA?s de 6 millones de personas.

Como bien habA�a pensado Hilleman el virus que matA? a tanta gente durante la pandemia, desapareciA? y ahora que habA�a reaparecido casi nadie tenA�a anticuerpos.

SabA�a que se encontraba frente a un virus que podA�a desplegarse sigilosamente por la faz de la Tierra y la A?nica opciA?n de pararlo era con una vacuna que serA�a necesario fabricar rA?pidamente.

El 22 de Mayo de 1957 mandA? una nota de prensa que decA�a que la prA?xima pandemia de gripe ya habA�a llegado, con lo cual generA? una terrible expectaciA?n y el enfado de las autoridades gubernamentales.

Hilleman extendiA? su predicciA?n: no sA?lo se extenderA�a por todo el mundo, sino que entrarA�a en EEUU la primera semana de Septiembre de 1957. Su nivel de precisiA?n en sus conjeturas alcanzA? cotas que hicieron pensar que estaba desvariando. Pero el tiempo le fue dando la razA?n:

• El primer caso de gripe asiA?tica se detectA? en Febrero en Guizhou (suroeste de China).
• Refugiados chinos la llevaron a Hong Kong.
• A finales de Abril pasA? a Taiwan.
• A principios Mayo ya estaba en Malasia y Filipinas
• y a finales del mismo mes alcanzA? la India, Vietnam y JapA?n

Hilleman advirtiA? a la Marina estadounidense que tendrA�an epidemias en los buques y que A�stos serA�an el medio de transporte del virus al interior de las ciudades cuando los marinos a�?tocaran tierraa�? despuA�s de pasar largos periodos navegando y aprovecharan los permisos para salir y entrar en contacto con las poblaciones locales.

Los mandos militares seguA�an pensando que Hilleman estaba exagerando y no colaboraron en fabricar la vacuna, por lo que A�ste mandA? muestras del virus a compaA�A�as americanas fabricantes de vacunas.TenA�a que convencerles para fabricarla en 4 meses y nunca antes se habA�a hecho tan rA?pido.

Antes que nada tuvo que convencer a los productores de pollos de no matar a los gallos en las granjas para poder disponer de huevos embrionados.

Tal como predijo, la gripe asiA?tica entrA? en EEUU por las dos costas.

Una chica de San Diego iniciA? el primer brote cuando llevA? el virus a una conferencia religiosa en Iowa.

Las farmacA�uticas fabricaron los primeros lotes en junio de 1957 y las vacunaciones comenzaron en Julio.

En la primera semana de octubre enfermaron 12 millones de estadounidenses y al cabo de unos meses eran 20 millones.

A pesar de que la mortalidad fue menor que la de 1918, compartA�an una caracterA�stica: los que morA�an eran mayoritariamente jA?venes previamente sanos. En la de 1957 el 50% de las infecciones fueron en niA�os y adolescentes.

En EEUU se administraron 40 millones de dosis de vacuna.

Al final Maurice Hilleman demostrA? no estar equivocado y el propio ejA�rcito estadounidense se lo reconociA? otorgA?ndole una medalla al mA�rito.

Sigue diciendo en el libro Paul Offit que en la actualidad serA�a muy difA�cil repetir este tipo de actuaciA?n ya que:

• Ninguna compaA�A�a americana fabrica vacuna antigripal
• Las que suministran vacuna a EEUU tienen su sede central en Suiza, Francia y BA�lgica
• Los controles actuales de la FDA serA�an imposibles de ignorar, aunque se harA�a todo lo posible por acelerarlos

Pero de todo se aprende, el Gobierno de los Estados Unidos ya tiene producciA?n de vacuna antigripal en suelo propio, aunque sea por haber llegado a acuerdos con compaA�A�as forA?neas.

Tal vez el prA?ximo paso sea que alguna compaA�A�a americana sea capaz de producirla en su propio territorio. Veremos.

Pero aquA� no se acaba la historia. Hilleman se atreviA? antes de morir a predecir cuA?ndo serA�a la siguiente pandemia gripal, porque fue el A?nico en darse cuenta de que las pandemias habA�an seguido dos tipos de patrones. Es cierto que el registro histA?rico no era muy abundante, pero de lo que se percatA? fue de lo siguiente:

• SegA?n el tipo de Hemaglutinina (la famosa a�?Ha�? que identifica a los virus gripales) las pandemias habA�an seguido un patrA?n H2, H3, H1, H2, H3, H1
• Si situamos a cada una en su aA�o correspondiente, 1889, 1900, 1918, 1957, 1968 y 1986, podremos observar que han transcurrido exactamente 68 aA�os entre cada dos pandemias con la misma a�?Ha�?

Si estos patrones continuaran en el futuro, la prA?xima pandemia serA�a por una H2 y en el aA�o 2025. Recordemos que en esta serie Hilleman sA?lo considerA? las pandemias que se caracterizaron por un alta mortalidad. Por ello no cabrA�a considerar aquA� la H1(N1) del 2009.

A?Por quA� exactamente 68 aA�os? Porque es el tiempo suficiente para que una generaciA?n completa nazca, crezca y muera. De confirmarse esto, nos sugerirA�a que antes de que un virus antiguo pudiera acceder de nuevo a la poblaciA?n y establecerse como un virus gripal, deberA�a haber una caA�da suficiente de la inmunidad frente al mismo entre la mayorA�a de la poblaciA?n.

Tan sA?lo el tiempo darA? o quitarA? la razA?n a Hilleman, que desgraciadamente ya falleciA? el 11 de Abril de 2005 y por tanto no podrA? comprobar por sA� mismo su predicciA?n.

Mientras, se ha ganado el crA�dito suficiente como para que nos mantengamos en alerta y sobre todo aprendamos de sus lecciones y de su resiliencia. De momento sA?lo cabe esperar y como dice el dicho italiano, se non A? vero A� ben trovato.